Диагностика аппендицита: дифференциальная и инструментальная

Доброго времени, многим будет интересно разобраться в своем здоровье и близких, и поведую Вам свой опыт, и поговорим мы о Современное состояние диагностики острого аппендицита. Скорее всего какие-то детали могут отличаться, как это было с Вами. Внимание, что всегда нужно консультироваться у узкопрофильных специалистов и не заниматься самолечением. Естественно на самые простые вопросы, можно быстро найти ответ и продиагностировать себя. Пишите свои вопросы/пожелания в комменты, совместными усилиями улучшим и дополним качество предоставляемого материала.

Клинико-лабораторное исследование

Клиническая диагностика острого аппендицита традиционно стоит на первом месте в ряду диагностических методов. Однако истинная эффективность многих «специфических» аппендикулярных симптомов невелика.

Данные общеклинического лабораторного исследования ничего специфически связанного с ОА вообще не имеют. Известные способы дифференциальной лабораторной диагностики, основанные на определении степени интоксикации больного по различным индексам (лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (1941), индекс агрегации эритроцитов В.А. Шалыгина (1997), индекс реактивного ответа нейтрофилов Т.Ш. Хабирова (2000)), малоинформативны. Появляются сообщения, что и уровень лейкоцитов не имеет никакого практического значения в диагностике ОА и тем более не позволяет предположить его форму.

Особый интерес при ОА вызывает исследование С-реактивного белка (СРБ) в интервале «субклинических» значений, т.е. до 10 мг/л. Уровень СРБ более 5 мг/л может свидетельствовать о наличии деструктивного аппендицита и является показанием к оперативному лечению. Однако различные моменты, напрямую не связанные с острой хирургической патологией, могут привести к ложноположительным результатам.

Скорость повышения СРБ (CPBv) отличает бактериальное воспаление от небактериального. Так, CPBv более 1,08 мг/л/ч свидетельствует о бактериальной природе воспалительной реакции. Чувствительность, специфичность, точность метода составляют 75,0-98,0, 66,0-87,0, 72,0-96,0% соответственно. Комплексное исследование в виде «тройного теста» (СРБ, уровень лейкоцитов и нейтрофилов) повышает чувствительность (94,4%) и положительную прогностическую ценность (98,7%) метода. Полуколичественный способ определения СРБ дешев и скор в исполнении, но менее точен в сравнении с количественным.

Современные иммунохимические способы диагностики ОА пока не нашли широкого применения, оставаясь теоретическо-прикладными методами в единичных клиниках. К ним стоит отнести: комплексное иммунологическое исследование, определение уровня металлопротеинов в биологических жидкостях, использование полимеразно-цепной реакции с целью индикации и идентификации вирусов, тесты на кальпротектин (S100A8/A9), Е-селектин, сывороточный YKL-40, D-лактат, уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты и альфа-2-гликопротеина в моче. Общими недостатками этих методов являются дороговизна и длительность исполнения иммунохимических тестов.

Диагностические ошибки приводят как к «необоснованной» операции, так и к запоздалому оказанию хирургической помощи, частота их составляет 2,3-34,5%. Не ослабевает интерес к дооперационной диагностике форм острого аппендицита.

В задачи настоящего обзора входило отразить современные направления развития диагностики ОА, оценить существующие методы с точки зрения эффективности и оптимальности.

Интегральная диагностика острого аппендицита

С конца прошлого века широкое распространение в мире получила шкала диагностики острого аппендицита A. Alvarado. Она основана на определении индекса острого аппендицита (ИОА) путем суммирования баллов 8 признаков:

  • миграция боли,
  • отсутствие аппетита,
  • рвота (тошнота),
  • болезненность в правой подвздошной ямке,
  • положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
  • повышение температуры тела,
  • лейкоцитоз,
  • смещение лейкоформулы влево.

Точность диагностики составляет 82,7-90,0%, а доля «негативных» аппендэктомий при ее использовании — 14,3-17,5%. Недостатком является то, что шкала основана исключительно на клинико-лабораторных признаках. ИОА при сомнительном ОА зачастую показывает значения «ОА маловероятен». Чувствительность в диапазоне 5-7 баллов («ОА вероятен») составляет всего 58-88%. При использовании компьютерной томографии (КТ) в диапазоне значений 7-8 баллов точность диагностики ОА повышается до 92-98%. Предложены модификации шкалы, включающие дополнительные методы исследования.

В Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова разработана и внедрена в клиническую практику Alvarado-модифицированная диагностическая шкала ОА. Ключевым моментом методики является выполнение УЗИ червеобразного отростка при значениях ИОА «ОА вероятен». Чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов составляют 87,0, 96,7, 94,0 и 89,2% соответственно. «Напрасные» аппендэктомии выполнены в 12,3% случаев.

Разработан и применяется у детей способ диагностики ОА, основанный на определении клинического индекса путем суммирования баллов 6 симптомов: тошнота (2 балла), особенности проявления локальной боли в правом нижнем квадранте живота (2 балла), миграция боли (1 балл), затрудненная ходьба (1 балл), симптом раздражения брюшины или боль при перкуссии (2 балла), количество нейтрофилов более 6,75-103/мл (6 баллов). Больные с индексом менее 5 имеют низкую вероятность развития ОА. Чувствительность шкалы — 96,3%.

В Брунейском RIPAS Hospital разработали свою оригинальную шкалу диагностики ОА. В ней учитываются половая принадлежность пациента, возраст, длительность заболевания, клинико-лабораторные признаки (боль в правой подвздошной области, миграция боли, тошнота, рвота, локальный дефанс, перитонеальные знаки, симптом Ровзинга, лихорадка, лейкоцитоз, изменения в анализе мочи). Чувствительность, специфичность, точность составляют 97,0, 82,0 и 92,0% соответственно. «Необоснованные» аппендэктомии при этом выполнены в 19,4% случаев, а предсказанный показатель «негативной» аппендэктомии —13,5%.

Нами был разработан дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм. Основным его звеном является определение ИОА по шкале, в которой балльные значения признаков в зависимости от их «весовой» значимости просчитаны математически и округлены до целого.

  • Лейкоцитоз (уровень лейкоцитов более 8,8·109/л) – 1 балл
  • ЛИИ (по Кальф-Калифу) — более 1,6 — 2 балла
  • Уровень СРБ — 5 мг/л и более — 2 балла
  • Температура тела — 37,0°С и выше — 10 баллов
  • Симптом Кохера–Волковича — 10 баллов
  • Симптом Щеткина — 2 балла
  • Локальный дефанс — 7 баллов
  • Наличие двух и более аппендикулярных симптомов — 7 баллов

Интерпретация результатов: «ОА маловероятен» — ИОА до 16 баллов включительно, «ОА вероятен» — ИОА 17-29 баллов, «У больного ОА» — ИОА 30 баллов и выше. Характеристики шкалы: чувствительность — 95,0%, специфичность — 100%, общая точность — 97,5%, ложноотрицательный ответ — 5,0%, ложноположительный ответ — 0%, положительная предсказанная ценность — 95,2%.

Алгоритм применим в учреждениях с различным лечебно-диагностическим потенциалом. В случае значения ИОА «ОА вероятен» показана обязательная госпитализация с активным наблюдением и выполнением УЗИ аппендикса. Если сонографические признаки ОА отсутствуют или невозможно выполнить УЗИ аппендикса, необходимо проводить динамическое наблюдение с повторным определением ИОА через каждые 2 ч.

Нарастание ИОА или сохраняющееся сомнение в диагнозе являются показанием к видеолапароскопии. При значении ИОА «У больного ОА» целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию с трансформацией в лечебную при подтверждении диагноза.

Инструментальное исследование

Полезность рутинного ультразвукового исследования червеобразного отростка в настоящее время дискутируется. Неоспоримые преимущества метода: неинвазивность, доступность, возможность проводить исследование в динамике, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал. Чувствительность метода составляет 80,7-95,6%, специфичность 47,0-99,1%, общая точность 71,0-98,0%.

Информативность повышается при цветном доплеровском и энергетическом картировании кровотока. В то же время при позитивном заключении УЗИ неизмененный аппендикс удаляется в 6,7% случаев. Наиболее информативен этот метод при осложненном течении ОА. Для проведения исследования обычно используют линейные и конвексные датчики 3,5— 10 МГц.

Сонографическими признаками острого аппендицита являются: слепо-заканчивающаяся тубулярная структура в точке максимальной болезненности с наружным диаметром более 6 мм, которая не поддается компрессии и аперистальтична, с гиперемией стенки на начальных стадиях воспаления при цветном доплеровском исследовании, толщиной стенки более 2 мм, часто содержит каловый камень. В поперечном сканировании трубчатая структура напоминает «мишень», «кокарду», толщина стромального компонента стенки червеобразного отростка— 1,5 мм и более.

Ультраструктуры червеобразного отростка при сонографии дифференцируются лучше, чем при КТ, что позволяет дооперационно прогнозировать форму ОА. Основным недостатком метода считают существенную зависимость результатов от квалификации специалиста.

Рентгенологический метод исследования при остром аппендиците имеет вспомогательное значение. Косвенные признаки аппендицита при обзорной рентгенографии живота наблюдаются менее чем в половине случаев. К ним относят: тени аппендиколитов, наблюдаемые у детей в 20-33,0%, а у взрослых — в 10,0% случаев, изолированное растяжение терминальных петель подвздошной кишки с уровнями жидкости, а наличие газа в червеобразном отростке возможно и у здоровых людей.

Ирригоскопия наиболее информативна при аппендикулярном инфильтрате, колоноскопическая аппендикография представляет интерес при диагностике хронического аппендицита.

Точность КТ в диагностике ОА составляет 94,0- 100%, однако доля «негативных» аппендэктомий и в этом случае равняется 3-8,0%. Целесообразность проведения данного исследования при осложненном ОА и в сомнительных случаях практически никем не оспаривается, а полезность рутинной КТ активно дискутируется. Существует мнение, что метод достоверно не снижает частоту «необоснованной» аппендэктомии.

В последнее время исследуются аппаратные методы, основанные на электрических и радиофизических явлениях в воспаленных тканях. По данным трансрезонансной функциональной топографии, глубокой микроволновой радиотермографии, электромиографии, математического анализа вариации сердечного ритма можно косвенно судить о вовлечении в патологический процесс червеобразного отростка.

В современной литературе широко представлены вопросы лапароскопической диагностики ОА. Точность метода достаточно высока и составляет 92,0-95,8%, чувствительность — 92,0-98,7%, специфичность — 91,1%. Лапароскопия является окончательным шагом в диагностике ОА, когда все неинвазивные методы исчерпаны, но остаются сомнения в правильности диагноза.

Одним из преимуществ ее является легкая трансформация в лечебное оперативное пособие. Только видеолапароскопия позволяет провести полноценную ревизию брюшной полости. Диагностические ошибки наблюдаются в 1,7-3,0% случаев, а в 6,6-8,5% наблюдений исследование малоинформативно из-за анатомических особенностей.

При затруднении верификации катарального аппендицита необходимо проводить динамическую лапароскопию. В большинстве клиник за счет видеолапароскопии удалось значительно снизить частоту диагностических ошибок, а в некоторых — полностью исключить катаральную форму ОА.

Применение диагностической лапароскопии позволяет снизить удельный вес аппендэктомий по поводу катарального аппендицита, что приводит к уменьшению количества гнойно-септических осложнений, а также к ощутимому экономическому эффекту.

Таким образом, современное состояние диагностики острого аппендицита можно охарактеризовать следующими основными положениями:

  • диагностические критерии ОА полиморфны, не обнаружено ни одного специфического признака;
  • отмечается устойчивая тенденция к снижению агрессивности хирургической тактики за счет внедрения дополнительных методов исследования;
  • экономические аспекты современной медицины оставляют большинство перспективных методов диагностики ОА в рамках теории и прикладного использования.

Безусловно, в настоящее время приоритетными являются лучевые методы исследования за счет высокой информативности и неинвазивности. Лапароскопия снизила количество диагностических ошибок, однако полностью их не исключила. Нельзя забывать, что адекватная диагностика при этом методе достигается только путем использования наркоза и эндовидеохирургических технологий. Интегральный подход при низком лечебно-диагностическом потенциале лечебного учреждения позволяет оптимизировать диагностику острого аппендицита.

Интерпретация результатов: «ОА маловероятен» — ИОА до 16 баллов включительно, «ОА вероятен» — ИОА 17-29 баллов, «У больного ОА» — ИОА 30 баллов и выше. Характеристики шкалы: чувствительность — 95,0%, специфичность — 100%, общая точность — 97,5%, ложноотрицательный ответ — 5,0%, ложноположительный ответ — 0%, положительная предсказанная ценность — 95,2%.

Жалобы при поступлении:

тянущие боли в нижних отделах живота;

Болела в течение суток, когда появилась боль в поясничной области, дискомфорт в эпигастральной области, резь в левом подреберье.

Бригада СМП диагностировала межреберную невралгию, введен «Трамадол», «Баралгин» и «Платифиллин» – болевой синдром купирован.

В день поступления появилась боль в нижних отделах живота, вздутие живота, повышение температуры тела до 37,5°С. Отмечает подобные приступы боли ранее.

Хронический калькулезный холецистит.

Хроническая железодефицитная анемия на фоне полименореи в течение нескольких лет.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. ЧД 18 в минуту. Температура тела 37,4°С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот подвздут, мягкий, умеренно болезненный над лоном, в мезогастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика равномерная, патологических кишечных шумов нет. Аппендикулярные симптомы отрицательные. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный.

Инструментально-лабораторные исследования.

Рентгенография органов грудной клетки – без патологии.

УЗИ органов брюшной полости – Эхо-признаки диффузных изменений печени (по типу жирового гепатоза) и поджелудочной железы, хронического калькулезного холецистита.

УЗИ органов малого таза – Эхо-признаки эндометриоза тела матки, кист эндоцервикса, кист яичников (эндометриоидных?), минимальное количество свободной жидкости в полости малого таза.

Общий анализ крови – гемоглобин 105 г/л, лейкоциты – 7,38×10 9 г/л, палочкоядерные – 4%, СОЭ – 16 мм/ч.

Общий анализ мочи – эритроциты неизмененные – 9 в п/зр.

Динамическое наблюдение.

Состояние без динамики – беспокоит боль в животе, больше в левом подреберье, повышение температуры тела до 38°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот подвздут, умеренно болезненный над лоном. Появилось напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Перитонеальных симптомов нет.

Нарастание лейкоцитоза крови с 7×10 9 до 9×10 9 , палочкоядерные – с 4 до 8%.

Консультация гинеколога.

Заподозрена апоплексия кисты левого яичника.

Дополнительная диагностика.

Выполнено КТ органов брюшной полости – КТ-признаки калькулезного холецистита.

Умеренные признаки липоидной инфильтрации печени.

Косвенные признаки панкреатита.

Дифференциально-диагностический ряд.

Апоплексия кисты левого яичника.

Боли в животе с лихорадкой и воспалительными изменениями в крови

Нетипичная локализация болей в левом подреберье

Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в динамике

Наличие выпота в малом тазу в самом начале заболевания

Апоплексия кисты левого яичника.

Боли в животе в середине менструального цикла

Наличие кисты яичника с выпотом в малом тазу

Напряжение мышц передней брюшной стенки справа

Острый холецистопанкреатит.

Типичная локализация болей с лихорадкой и воспалительными изменениями в крови

Отсутствие УЗИ признаков воспалительных изменений.

Отсутствие тошноты и рвоты

Наличие калькулезного холецистита

Отсутствие лабораторных признаков холестаза и повышения амилазы

Показания для операции – диагностической лапароскопии.

Невозможность установления диагноза другими методами.

Необходимость экстренного вмешательства при подтверждении диагноза острого аппендицита.

Прогрессирование симптоматики на фоне инфузионной, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии.

Появление признаков напряжения в правой подвздошной области.

Диагностическая лапароскопия.

Под ЭТН после обработки операционного поля через пупочное кольцо введен 10 мм лапароскоп. Инсуфляция СО2. При ревизии: в малом тазу и между петлями тонкой кишки следы лизированной крови – осушена. В правой подвздошной ямке определяется рыхлый инфильтрат, состоящий из купола слепой кишки и червеобразного отростка, последний деструктивно изменен и фиксирован к париетальной брюшине. Инфильтрат разделен, червеобразный отросток выделен до основания. Брыжейка отсечена при помощи биполярной коагуляции. На основании аппендикса затянуты 3 петли Редера. Червеобразный отросток отсечен, погружен в контейнер, удален. Санация брюшной полости. Контроль гемостаза – сухо. В малый таз установлена дренажная трубка, выведена через разрез над лоном. Швы на раны. Асептические повязки.

Макро: червеобразный отросток длиной 5 см, диаметром 0,6-1,0 см в инфильтрате размером 5×2×1,5 см; стенки отростка плотные, серые с мелкими коричневыми участками; просвет пустой; наружная поверхность инфильтрата желтовато-коричневая, в спайках.

Микро: острый гангренозный аппендицит; фибринозно-гнойный периаппендицит; фибринозно-гнойный мезентериолит.

тянущие боли в нижних отделах живота;

аппендицит лечение хирургический

При клиническом обследовании больных с подозрением на наличие острого аппендицита следует считать обязательным проведение лабораторных и инструментальных исследований.

Изменения в крови не являются специфическими, однако они позволяют верифицировать острый воспалительный процесс и в сочетании с другими признаками подтвердить диагноз. Чаще всего (90 %) обнаруживают лейкоцитоз более 10- 109/л, у 75 % больных лейкоцитоз достигает значения 12 * 109/л и более. Кроме того, у 90 % больных лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2/з больных обнаруживают более 75 % нейтрофилов. Однако у 10 % больных количество лейкоцитов остается нормальным, а у ВИЧ-инфицированных может выявляться лейкопения.

Рекомендуем прочесть:  Бархатцы: лечебные свойства и противопоказания, применение в медицине, кулинарии и косметологии

В анализе мочи у 25 % больных обнаруживают незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспаления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

В ряде случаев целесообразно прибегать к лучевым методам диагностики (обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ, компьютерная томография).

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80 % больных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого аппендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки (симптом «сторожащей петли»), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas.

Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отростка.

При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости.

При наличии стертой клинической картины заболевания, невозможности с уверенностью установить или опровергнуть диагноз острого аппендицита, прежде всего у женщин детородного возраста, у пожилых людей и стариков, у детей, показаны УЗИ и/или лапароскопия.

При остром аппендиците воспаленный отросток идентифицируют по данным УЗИ более чем у 90 % больных.

Его прямыми отличительными признаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8 — 10 мм и более (в норме 4—6 мм), утолщение стенок до 4—6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом «мишени» («кокарды»). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, инфильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной полости.

Точность метода в руках опытного специалиста достигает 95 %.

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разделить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изменения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки — наличие мутного выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

Специфических признаков катарального аппендицита, позволяющих отличить его при лапароскопии от вторичных изменений отростка (на фоне пельвиоперитонита, аднексита, мезаденита, тифлита), не существует.

При флегмонозном аппендиците отросток утолщен, напряжен, серозная оболочка гиперемирована, имеет геморрагии, налеты фибрина. Брыжейка инфильтрирована, гиперемирована. В правой подвздошной области может быть виден мутный выпот.

При гангренозном аппендиците отросток резко утолщен, зеленовато черного цвета, неравномерно окрашен, на его серозной оболочке видны множественные очаговые или сливные кровоизлияния, наложения фибрина, брыжейка резко инфильтрирована. В правой подвздошной области часто виден мутный серозно-фибринозный выпот. Считают, что диагностическая точность лапароскопии при остром аппендиците составляет 95—98 %.

К компьютерной томографии прибегают при осложненном аппендиците с целью дифференциальной диагностики аппендикулярного инфильтрата и опухоли слепой кишки, а также для поиска отграниченных скоплений гноя (абсцессов).

При остром аппендиците воспаленный отросток идентифицируют по данным УЗИ более чем у 90 % больных.

Причины возникновения аппендицита

Врачи не могут дать точный ответ, почему у некоторых людей воспаляется аппендикс. Однако существует мнение, что толчком к развитию заболевания становятся проблемы с кишечником, каловые камни, глистные инвазии, запоры, беременность и аномалии развития отростка. Неправильное питание также может спровоцировать воспаление отростка слепой кишки. Не зря в детстве нам говорили о том, что грязные семечки могут привести к операции по удалению аппендицита.

В любом случае уберечься от аппендицита невозможно. С грозным диагнозом в больницу попадают, как новорожденные младенцы, так пенсионеры и здоровые молодые люди. Аппендицит, диагностика которого заключается в дифференцировании заболевания от ряда других проблем со здоровьем, требует незамедлительного хирургического вмешательства.

Дополнительные методы диагностики в домашних условиях

Для выявления патологических рефлексов и дифференцирования заболевания используются и такие методы:

  • Симптом Дюбуа – болезненные ощущения при надавливании на затылочные точки блуждающего нерва.
  • Симптом Московского – расширенный правый зрачок.
  • Также существуют точки в области живота, нажатие на которые вызывает приступ боли при аппендиците. Но их точное расположение знает лишь врач, поэтому стоит дождаться приезда бригады скорой помощи.

Аппендицит в пожилом возрасте

Аппендицит, возникающий у людей пожилого возраста, наиболее опасен. Связано это со стертостью практически всех симптомов заболевания. Болевой синдром слабо выражен, практически отсутствуют дизурические и диспептические расстройства, температура остается нормальной. Не отмечают у людей старшего возраста и характерные для приступов острого аппендицита тахикардию, увеличение СОЭ и лейкоцитоз. Из-за возрастной дряблости брюшной стенки не появляется и защитная реакция со стороны мышц живота. Именно поэтому пациенты старшего возраста должны как можно четче реагировать на любые изменения в своем состоянии. При малейших подозрениях на воспаление червеобразного отростка необходимо вызвать врача, который сможет провести полное обследование пациента.

Аппендицит у детей

Сложность в диагностировании аппендицита у детей заключается в том, что они в силу возраста не могут рассказать о своих ощущениях. При этом чем младше ребенок, тем стремительнее протекает заболевание. Практически все симптомы детского аппендицита общие, именно поэтому при любом из них необходимо обращаться к специалисту. Сначала ребенок меняет свое привычное поведение, перестает активно двигаться, становится вялым и апатичным. Позже появляются другие симптомы, позволяющие дифференцировать заболевание.

Новорожденные малыши отказываются от груди или бутылочки, родничок западает, язык становится сухим. Обязательно присутствует сильное напряжение в подвздошной правой области. Диагностика острого аппендицита у детей заключается и в наблюдении за положением ребенка. Обычно малыши лежат на правом боку с согнутыми коленями. Дети постарше могут сидеть, наклонившись вперед.

Вы нашли ответ на свой вопрос?
Да, спасибо за информацию.
74.51%
Еще нет, почитаю.
18.63%
Да, но проконсультируюсь со специалистом.
6.86%
Проголосовало: 102

При пальпации врачом правой подвздошной области ребенок инстинктивно подтягивает к животу правую ногу и отталкивает руку доктора от себя. Диагностика аппендицита у детей дошкольного и школьного возраста всегда включает вопрос «где именно болит?». Традиционно ребенок показывает на область пупка. С течением заболевания боль может перемещаться в область расположения воспалившегося отростка. Вялость, тошнота, рвота, запор, предшествующий возникновению боли, тахикардия и повышение температуры также являются симптомами воспаления червовидного отростка.

Воспаление червеобразного отростка имеет свое начало и логическое завершение. Острый аппендицит, диагностика которого включает ряд мероприятий по выявлению проблемы и дифференциации заболевания, проходит несколько стадий, каждая из которых плавно переходит в последующую. Это:

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка сле­пой кишки, одно из самых распространённых хирургических заболе­ваний. Наиболее часто острый аппендицит встречают в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Летальность составляет 0,1—0.3%, послеоперационные осложнения встречают в 5—9% случаев.

Причины возникновения острого аппендицита до сих пор окон­чательно не установлены.

Основной путь инфицирования стенки отростка энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречают достаточно редко, они не играют решающей роли в генезе заболе­вания. Непосредственными возбудителями воспаления становятся разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), на­ходящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (до 90%) обнару­живают анаэробную неспорообразующую флору (бактероиды и ана­эробные кокки). Аэробную флору встречают реже (6—8%), она пред­ставлена кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др.

Клинико-морфологические формы аппендицита:

♦ абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный);

Формы острого аппендицита отражают степень (стадию) воспалительных изменений в червеобразном отростке. Каждая из них имеет не только морфологические отличия, но и присущие ей клинические проявления.

Острый аппендицит характеризуется определённым симптомокомплексом, претерпевающим соответствующие изменения по мере раз­вития воспалительного процесса. Вместе с тем, возможны различные варианты расположения червеобразного отростка в брюш­ной полости (высокое, низкое, или тазовое, подпечёночное, ретроцекальное и др.), наличие некоторых симптомов заболевания прямо зависит от локализации отростка.

Постоянный симптом начальных стадий острого аппендицита — боли в животе, заставляющие больного обратиться к врачу. Боли воз­никают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы, что свя­зывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток. Даже при типичном расположении червеобразного отростка в правой подвздошной области боли очень редко начинаются непос­редственно в этом месте. Они, как правило, возникают в эпигастраль­ной области или имеют блуждающий характер (по всему животу без какой-либо определённой локализации). В начальном периоде боли неинтенсивные, тупые, постоянные и лишь иногда могут быть схват­кообразными. Через 2—3 ч от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область — зону локализации червеобразного отростка. Такое смещение болей характерно для ост­рого аппендицита и носит название симптома Кохера—Волковича. В дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной об­ласти они остаются там постоянно. Варианты расположе­ния червеобразного отростка: / — типичное; 2 — позади сле­пой кишки (ретроцекальное); 3— ретроперитонеапьное; 4 — подпечёночное; 5 — в малом тазу; 6 — медиальное (среди пе­тель тонкой кишки); 7 — в пра­йсы латеральном канале.

В первые часы заболевания у 30-40% пациентов может быть од­нократная рвота, в этой стадии носяшая рефлекторный характер;

Общее состояние больного страдает мало, обращает на себя вни­мание влажный, густо обложенный язык. При осмотре живот не вздут и равномерно участвует в дыхании. Отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздолъского). При глубокой пальпации даже в самые первые часы заболевания здесь же удаётся определить явную, иногда довольно значительную болезненность. В этот период можно выявить некоторые специаль­ные симптомы, характерные для острого аппендицита.

Симптом Ровзинга: левой рукой сквозь брюшную стенку прижи­мают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, пе­рекрывая её просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с пе­ремещением газов, находящихся в толстой кишке.

Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении бо­лей в правой подвздошной области при положении больного на ле­вом боку.

Симптом Бартомъе—Михелъсона: усиление болезненности при паль­пации правой подвздошной области в положении больного на ле­вом боку.

Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита — повышение температуры тела до 37—37,5 °С и лейкоцитоз в пределах 10-12-10 9 /л.

Флегмонозный аппендицит — наиболее частая клиническая фор­ма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализуются в правой подвздошной области и нередко носят пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппен­дицита не характерна, больные жалуются на постоянное чувство тош­ноты. Из анамнеза выявляют характерное начало заболевания (сим­птом смещения болей Кохера—Волковича).

Пульс учащён до 80—90 в минуту. Язык обложен. Наряду с описан­ными симптомами острого аппендицита появляются признаки воспа­ления брюшины. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании передней брюшной стенки в правой подвздошной области.

а при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, опре­деляют защитное напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёт- кина-Блюмберга. При быстром отдёргивании руки после мягкого надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное уси­ление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспа­лительного очага. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или «скольжения»): через рубашку больного быстро производят скользя­щее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки справа и слева от пупка. При этом отмечают значительное усиление болезненности в правой подвздошной облас­ти. Температура тела может достигать 38-38,5 °С, количество лейко­цитов 12-20- 10 9 /л.

Гангренозный аппендицит характеризуется уменьшением или даже полным исчезновением спонтанных болевых ощущений вследствие отмирания нервных окончаний в червеобразном отростке. Наряду с этим всасывание из брюшной полости большого количества бакте­риальных токсинов приводит к постепенному нарастанию симпто­мов системной воспалительной реакции. При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области стано­вится менее интенсивным, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое усиление болей. Живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражены симптомы Щёткина—Блюмберга и Вос­кресенского. Положительными также могут быть симптомы Ровзин- га, Ситковского, Бартомье—Михельсона.

Температура тела при гангренозном аппендиците нередко бывает или нормальной (ниже 37 °С), или даже пониженной (до 36 °С). Ко­личество лейкоцитов значительно снижается (10-12*10 9 /л) или на­ходится в пределах нормы (6—8-10 9 /л), но воспалительный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови может достигать значительной степе­ни (увеличение количества палочкоядерных и появление юных форм нейтрофилов). Для гангренозного аппендицита характерны так на­зываемые «токсические ножницы» — несоответствие выраженной та­хикардии (100—120 в минуту) температуре тела на фоне явных при­знаков тяжёлого воспалительного процесса.

У лиц преклонного возраста иногда развивается так называемый первично-гангренозный аппендицит. Он бывает результатом первичного нарушения кровотока по артерии червеобразного отростка вследствие тромбоза, т.е. по существу возникает инфаркт червеобразного отрос­тка, непосредственно переходящий в гангрену отростка, минуя ката­ральную и флегмонозную формы острого аппендицита. В последую­щем подвергшийся тотальному некрозу червеобразный отросток может полностью отторгнуться от слепой кишки (так называемая са­моампутация отростка) и лежать свободно в брюшной полости.

Особенности клинического проявления атипичных форм

Эмпиема червеобразного отростка морфологически похожа на флегмонозный аппендицит, но в клиническом отношении имеет су­щественные отличия. При эмпиеме боли в животе не имеют харак­терного смещения (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области, дос­тигают максимума лишь к 3—5-му дню заболевания, принимают пуль­сирующий характер, характерен озноб с повышением температуры тела до 38-39 «С.

При объективном исследовании брюшная стенка не напряжена, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзин- га, Ситковского, Бартомье—Михельсона чаще всего положительны. При глубокой пальпации в правой подвздошной области иногда уда­ётся прощупать резко утолщённый, болезненный червеобразный от­росток. Количество лейкоцитов в первые сутки остаётся нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20 * 10 9 /л и выше с нарастанием сдвига лейкоцитарной формулы влево.

Ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в зоне правого бокового канала или поясничной области.

Типичные симптомы аппендицита не выявляют. Симптомы раз­дражения брюшины также не выражены. Устанавливают напряжение мышц в треугольнике Пти и симптом Образцова (появление болей в правой подвздошной области во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой правой ноги).

Тазовый аппендицит встречают у 16% мужчин и 30% женщин. Бо­ли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а через несколько часов локализуются над лобком либо над паховой связкой справа. В связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникают частые позывы на стул и дизурические расстройства.

При тазовом аппендиците воспалительный процесс быстро отфа- ничивается окружающими органами, поэтому при исследовании жи­вота далеко не всегда удаётся отметить напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симп­томы Ровзинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона нехарактерны. В части случаев оказывается положительным симптом Коупа — бо­лезненное напряжение внутренней запирательной мышцы (в положе­нии больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи, что приводит к появлению боли в глубине таза справа и над лоном). При подозрении на тазовый аппендицит исключитель­ную ценность приобретают пальцевые вагинальное и ректальное ис­следования, выявляющие болезненность в области дугласова простран­ства, наличие выпота или воспалительного инфильтрата в полости малого таза, а также позволяющие оценить состояние гениталий и др.

Рекомендуем прочесть:  Какая мазь от экземы снимет зуд и жжение, увлажняет кожу, помогает избавиться от болезни

Подпечёночное расположение червеобразного отростка существен­но затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и симптома Щёткина—Блюмберга заставляют думать об остром холеци­стите. Типичный для приступа острого аппендицита анамнез служит отправной точкой для установления правильного диагноза. При ост­ром холецистите пальпируют увеличенный жёлчный пузырь, при ост­ром аппендиците какое-либо патологическое образование в животе не определяют (исключение составляет аппендикулярный инфильтрат).

Левосторонний острый аппендицит наблюдают при обратном рас­положении внутренних органов (situs viscerum inversus) или в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. Типичные для аппендицита симптомы выявляют в левой подвздошной облас­ти. В случае истинного обратного расположения внутренних органов при аииендэктомии разрез проводят в левой подвздошной области.

Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного про­странства. Это гастроэнтерит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, право­сторонняя почечная колика, правосторонний пиелит (пиелонефрит), терминальный илеит (болезнь Крона) в начальной стадии, дивертикулит (воспаление дивертикула Меккеля) и др. Большое подспорье в затруднительных случаях дифференциальной диагностики при острой патологии органов брюшной полости оказывают УЗИ и ла­пароскопия.

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возмож­но более раннем удалении воспалённого червеобразного отростка.

Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательст­во, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При не­возможности наркоза допустимо выполнение операции под местной анестезией.

Типичную аппендэктомию обычно проводят с помощью косого пе­ременного доступа Волковича—Дьяконова в правой подвздошной области: линию, соединяющую пупок и переднюю верхнюю ость под­вздошной кости, делят на три равные части, на границе наружной и средней третей этой линии перпендикулярно к ней проводят кож­ный разрез. При этом его третья часть должна находиться выше ука­занной линии, а две трети — ниже неё.

Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 10- 12 см. Апоневроз наружной косой мышцы надсекают скальпелем и вскрывают ножницами по ходу волокон. Внутреннюю косую и попе­речную мышцы разводят по ходу волокон без их пересечения. После этого рассекают брюшину.

Ретроградную аппендэктомию выполняют при невозможности вы­ведения всего червеобразного отростка за пределы брюшной полос­ти. Под основание червеобразного отростка подводят толстую лига­туру. Затем, используя образовавшееся в брыжеечке отверстие, на основание червеобразного отростка накладывают два зажима, и между ними пересекают отросток. Вскрытый просвет червеобразного отрос­тка смазывают с обеих сторон 5% спиртовым раствором йода. Под на­ложенным зажимом перевязывают культю червеобразного отростка и погружают её пинцетом в кисетный шов. Сверху дополнительно на­кладывают Z-образный шов. Погрузив культю червеобразного отрост­ка, вправляют купол слепой кишки в брюшную полость. Затем, по­этапно накладывая на брыжеечку зажимы, отсекают от неё и удаляют червеобразный отросток. По мере выделения червеобразного отрост­ка рассекают также фиксирующие его сращения, особенно около вер- ш к и . Взятые в зажимы пряди брыжеечки перевязывают, лучше всего с прошиванием. Таким образом, брыжеечка оказывается перевязан­ной не одной, а несколькими лигатурами. Дальнейший ход оператив­ного вмешательства не отличается от антеградной аппендэктомии.

Ретроперитонеальная аппендэктомии. В редких случаях червеобраз­ный отросток или его дистальная часть бывает расположена забрюшинно. В связи с этим удаление забрюшинно расположенного от­ростка — наиболее трудный вариант аппендэктомии. Расширяют оперативный доступ за счёт максимального разведения внутренней косой и поперечной мышц, а также путём надсечения края влагали­ща прямой мышцы живота. Затем под основание червеобразного отростка подводят лигатуру и мобилизуют купол слепой кишки, рассекая париетальную брюши­ну бокового канала и отодвигая слепую кишку медиально. Проник­нув таким путём в позадислепокишечную клетчатку, осторожно вы­деляют из неё дистальную часть отростка. Особое внимание обращают на гемостаз, так как лишённый серозного покрова червеобразный отросток интимно сращён с окружающей клетчаткой. В этой же клет­чатке проходит и артерия червеобразного отростка, её обязательно нужно отыскать и наложить на неё лигатуру. После выделения всего червеобразного отростка и перевязки артерии выполняют аппендэк­томию. Вслед за этим ушивают непрерывным швом рассечённую па­риетальную брюшину.

Особенности хирургического вмешательства при различных формах острого аппенидцта

Выполняя вмешательство по поводукатарального аппендицита,

всегда следует придерживаться следующего правила: нельзя удалять червеобразный отросток, не убедившись в том, что изменения в нём первичны, а не вызваны воспалительным процессом в окружаю­щих органах.

Ревизию начинают с осмотра подвздошной кишки. Поэтапно вы­водя в рану, осматривают не менее 1 м подвздошной кишки, чтобы убедиться в отсутствии терминального илеита, воспалённого дивер­тикула Меккеля и более редких причин воспаления (массивный ас­каридоз, перфорация рыбьей костью и др). Затем осматривают близ­лежащие отделы толстой кишки с целью исключения рака, язвенного колита, дивертикулита или другого её поражения.

В случаевоспаления дивертикула Меккеля в правой подвздошной ямке также нередко находят воспалительный выпот и вторично из­менённый, гиперемированный червеобразный отросток. Проводя ревизию подвздошной кишки, можно обнаружить дивертикул, обыч­но расположенный на расстоянии 40—80 см от илеоцекального угла. Обнаруженный рудимент подлежит удалению. При узком основании дивертикула его перевязывают кетгутом и отсекают, культю погру­жают в кисетный шов аналогично шву при аппендэктомии. При ши­роком основании выполняют клиновидную резекцию кишки, при деструктивном воспалении дивертикула проводят более обширную резекцию кишки с прилежащей брыжейкой.

У женщин наиболее часто вторичный аппендицит сопутствует вос­палению гениталий. Исходя из этого, в каждом случае катаральной формы острого аппендицита у женщин необходимо проводить реви­зию внутренних половых органов. Пальпируют и осматривают матку и её правый придаток. Убедившись в отсутствии основного воспали­тельного очага в окружающих органах, приступают к аппендэктомии.

Флешонозный аппендицит нередко сопровождается появлением более или менее значительного выпота в правой подвздошной ямке. В связи с этим во время операции необходимо, во-первых, взять экс­судат для посева на микрофлору, а во-вторых, тщательно осушить пра­вый боковой канал, подвздошную ямку и малый таз (дугласово про­странство) от скопившегося выпота. Обнаружение мутного выпота — прямое показание к дренированию брюшной полости. Дренаж ос­тавляют на 3-4 дня для оттока экссудата и введения антисептиков.

При операции по поводугангренозного аппендицита оперативный доступ должен быть достаточно широким. После выведения купола слепой кишки в рану осторожно отделяют дистальную часть червеоб­разного отростка от окружающих органов. Выполняют аппендэктомию, брюшную полость тщательно осушают от выпота. Оставление дрена­жа в брюшной полости при гангренозном аппендиците обязательно. Капиллярное кровотечение или неполное удаление некротизированных тканей — показание для установки дренажа. Антибактери­альную терапию при гангренозном аппендиците назначают в обяза­тельном порядке.

119. Аппендикулярный инфильтрат: особенности диагностики и хирургической так­тики.

Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, расположенных вокруг воспалённого червеобразного отростка. В его образовании принимают участие сле­пая кишка, большой сальник, петли тонкой кишки и париетальная брюшина. Возникновение инфильтрата — следствие защитной реак­ции, отграничивающей воспалительный процесс в брюшной полости. Он чаще всего развивается при флегмонозно изменённом червеоб­разном отростке, однако иногда в центре воспалительного конгло­мерата находится отросток, подвергшийся полной деструкции.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, через 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в начале болезни самостоятельные боли в животе почти полностью сти­хают, самочувствие больных улучшается, хотя температура тела ос­таётся субфебрильной. При объективном исследовании живота не удаётся выявить мышечного напряжения и других симптомов раздра­жения брюшины. В правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, ма­лоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. В ди­агностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез. Если появлению указанного образования в пра­вой подвздошной области предшествовал приступ болей в животе с характерным для острого аппендицита симптомом Кохера—Волкови- ча, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела, то можно быть уверенным в правильной диагностике аппендикуляр­ного инфильтрата.

Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать от опухоли слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Для но­вообразования характерен длительный анамнез с постепенным раз­витием болевого синдрома без существенного повышения темпера­туры тела. Кроме того, опухоль слепой кишки часто сопровождается анемией, может вызывать явления кишечной непроходимости, чего

почти никогда не наблюдают при аппендикулярном инфильтрате. Динамическое наблюдение за аппендикулярным инфильтратом по­зволяет отметить уменьшение в размерах опухолевидного образова­ния, при новообразовании этого не бывает.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата используют УЗИ, дающее возможность определения внутренней структуры образо­вания, динамики воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет уточнить лечеб­ную тактику.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает кон­сервативно-выжидательную хирургическую тактику.Операция про­тивопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильт­рата, когда при динамическом наблюдении регрессирует воспаление и есть явная тенденция к его рассасыванию. Этому способствуют антибиотикотерапия, ограничение физической активности пациента и щадящая диета, предотвращающая чрезмерную перистальтику ки­шечника. Поскольку перенесённое воспаление вызывает стойкую де­формацию червеобразного отростка и частичную облитерацию про­света с нарушением дренажной функции, вероятность повторного аппендицита очень высока. В связи с этим следует выполнить ап­пендэктомию в «холодном» периоде — через 3-4 мес после рассасы­вания инфильтрата.

Если в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появ­ляются боли в правой подвздошной области, развивается системная воспалительная реакция (вновь нарастает лейкоцитоз, температура тепа принимает гектический характер), следует предположитьабсце­дирование аппендикулярного инфильтрата. При этом его размеры могут увеличиваться, возрастает пальпаторная болезненность, в центре иногда определяется размягчение. Развитие периаппендикулярного абсцесса можно подтвердить с помощью УЗИ. Сформированный аб­сцесс — полостное образование округлой формы с однородным гипо- или анэхогенным содержимым и плотной пиогенной капсулой от 5 до 8 мм толщиной.

Периаппендикулярный абсцесс — показание к хирургическому вмешательству. Вскрытие нагноившегося инфильтрата выполняют под общей анестезией. Проводят разрез Волковича—Дьяконова. Вскрывают полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика, устанавливают в ней один или два тампона и трубчатый дренаж. Операционную рану ушивают до тампонов. Прилатеральной локализации нагноившегося аппендикулярного инфиль­трата целесообразно опорожнить гнойник внебрюшинным доступом Пирогова.При вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильт­рата не следует стремиться к одновременной аппендэктомии.

В послеоперационном периоде больным назначают дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия. Во избежание рецидива острого аппендицита больным настоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3—4 мес после выпис­ки из стационара.

120. Осложнения при остром аппендиците: классификация, диагностика, лечение. Профи­лактика осложнений.

♦ абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный);

Перфорация червеобразного отростка приводит к попаданию в брюшную полость содержимого отростка. Вследствие этого быстро развивается местный перитонит, в последующем способный отгра­ничиться (формирование абсцесса) либо перейти в разлитой перито­нит. Макроскопически червеобразный отросток при прободении мало отличается от такового при гангренозной форме острого аппендици­та. Участки некроза такого же грязно-зелёного цвета, в одном или нескольких из них видны перфоративные отверстия, из которых из­ливается зловонный гной. Окружающая брюшина покрыта массив­ными фибринозными наложениями. В брюшной полости содержит­ся обильный гнойный выпот, иногда — выпавшие из червеобразного отростка каловые камни.

Момент прободения стенки отростка проявляется возникновени­ем резчайшей боли в правой подвздошной области. При осмотре боль­ного обращают на себя внимание тахикардия и сухой обложенный коричневатым налётом язык. Резко выражены все симптомы раздра­жения брюшины. Живот постепенно становится всё более вздутым, перистальтика отсутствует, что, несомненно, свидетельствует о раз­вивающемся разлитом гнойном перитоните.

Отмечают значительное повышение температуры тела (иногда принимает гектический характер). Количество лейкоцитов в пери­ферической крови значительно повышено, выявляют резкий сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево.

Лечение прободного аппендицита по сути не отличается от тако­вого при разлитом перитоните.

Разлитой гнойный перитонит

Разлитой гнойный перитонит осложняет течение острого аппен­дицита в общей сложности не более чем в 1% случаев, однако среди прободных аппендицитов частота этого осложнения возрастает до 8-10%. Перитонит — основная причина летальности при остром ап­пендиците.

Диагностика разлитого перитонита при перфоративном аппенди­ците не вызывает особых трудностей. Несколько иначе выглядит кли­ническая картина при перитоните, развивающемся в послеопераци­онном периоде на фоне медикаментозной терапии. В этих условиях отсутствуют острые боли, соответствующие моменту прободения чер­веобразного отростка. Боли носят постоянный характер, что до изве­стной степени можно связать с операционной травмой. Генерализо­ванное напряжение брюшной стенки также может отсутствовать, часто живот остаётся умеренно вздутым за счёт пареза кишечника и равномерно болезненным во всех отделах. Тем не менее симптом Щёткина—Блюмберга обычно бывает выражен, как и другие симпто­мы раздражения брюшины.

Помочь установлению правильного диагноза могут гектический характер температурной кривой, гнойно-токсический сдвиг в фор­муле крови и другие признаки системной воспалительной реакции. При УЗИ выявляют дилатированные петли тонкой кишки с ослаб­ленной перистальтикой и свободную жидкость в брюшной полости. Некоторую помощь может оказать и сопоставление развивающегося неблагополучия со стороны живота со сроками, прошедшими с мо­мента операции. Симптомы послеоперационного перитонита дости­гают максимума к 5—7-му дню после хирургического вмешательства. При нормальном течении послеоперационного периода к этому сро­ку исчезают все болезненные проявления, нормализуются темпера­тура тела и ультразвуковая картина.

Разлитой гнойный перитонит — показание к незамедлительному хирургическому вмешательству, проводимому после короткой (не более 2—3 ч) предоперационной подготовки. Под наркозом выпол­няют широкую срединную лапаротомию. При деструктивном аппен­диците проводят аппендэктомию. Тщательно санируют брюшную полость многократным промыванием её большим количеством жид­кости. Обязательно следует промыть и осушить полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство. При уверен­ности в полном удалении гноя и некротизированных тканей полость

брюшины дренируют несколькими дренажами, выводя их через кон­трапертуры. Операционную рану передней брюшной стенки ушива­ют наглухо. Если полноценная санация брюшной полости во время одного вмешательства невозможна, накладывают лапаростому, позво­ляющую купировать явления «запущенного» перитонита путём по­вторных санационных оперативных вмешательств (см. главу 14).

Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, расположенных вокруг воспалённого червеобразного отростка. В его образовании принимают участие сле­пая кишка, большой сальник, петли тонкой кишки и париетальная брюшина. Возникновение инфильтрата — следствие защитной реак­ции, отграничивающей воспалительный процесс в брюшной полости. Он чаще всего развивается при флегмонозно изменённом червеоб­разном отростке, однако иногда в центре воспалительного конгло­мерата находится отросток, подвергшийся полной деструкции.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, через 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в начале болезни самостоятельные боли в животе почти полностью сти­хают, самочувствие больных улучшается, хотя температура тела ос­таётся субфебрильной. При объективном исследовании живота не удаётся выявить мышечного напряжения и других симптомов раздра­жения брюшины. В правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, ма­лоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. В ди­агностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез. Если появлению указанного образования в пра­вой подвздошной области предшествовал приступ болей в животе с характерным для острого аппендицита симптомом Кохера—Волкови- ча, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела, то можно быть уверенным в правильной диагностике аппендикуляр­ного инфильтрата.

Рекомендуем прочесть:  Пятна на коже похожие на лишай: как отличить от аллергии на теле, если не чешутся

Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать от опухоли слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Для но­вообразования характерен длительный анамнез с постепенным раз­витием болевого синдрома без существенного повышения темпера­туры тела. Кроме того, опухоль слепой кишки часто сопровождается анемией, может вызывать явления кишечной непроходимости, чего

почти никогда не наблюдают при аппендикулярном инфильтрате. Динамическое наблюдение за аппендикулярным инфильтратом по­зволяет отметить уменьшение в размерах опухолевидного образова­ния, при новообразовании этого не бывает.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата используют УЗИ, дающее возможность определения внутренней структуры образо­вания, динамики воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет уточнить лечеб­ную тактику.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает кон­сервативно-выжидательную хирургическую тактику.Операция про­тивопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильт­рата, когда при динамическом наблюдении регрессирует воспаление и есть явная тенденция к его рассасыванию. Этому способствуют антибиотикотерапия, ограничение физической активности пациента и щадящая диета, предотвращающая чрезмерную перистальтику ки­шечника. Поскольку перенесённое воспаление вызывает стойкую де­формацию червеобразного отростка и частичную облитерацию про­света с нарушением дренажной функции, вероятность повторного аппендицита очень высока. В связи с этим следует выполнить ап­пендэктомию в «холодном» периоде — через 3-4 мес после рассасы­вания инфильтрата.

Если в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появ­ляются боли в правой подвздошной области, развивается системная воспалительная реакция (вновь нарастает лейкоцитоз, температура тепа принимает гектический характер), следует предположитьабсце­дирование аппендикулярного инфильтрата. При этом его размеры могут увеличиваться, возрастает пальпаторная болезненность, в центре иногда определяется размягчение. Развитие периаппендикулярного абсцесса можно подтвердить с помощью УЗИ. Сформированный аб­сцесс — полостное образование округлой формы с однородным гипо- или анэхогенным содержимым и плотной пиогенной капсулой от 5 до 8 мм толщиной.

Периаппендикулярный абсцесс — показание к хирургическому вмешательству. Вскрытие нагноившегося инфильтрата выполняют под общей анестезией. Проводят разрез Волковича—Дьяконова. Вскрывают полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика, устанавливают в ней один или два тампона и трубчатый дренаж. Операционную рану ушивают до тампонов. Прилатеральной локализации нагноившегося аппендикулярного инфиль­трата целесообразно опорожнить гнойник внебрюшинным доступом Пирогова.При вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильт­рата не следует стремиться к одновременной аппендэктомии.

В послеоперационном периоде больным назначают дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия. Во избежание рецидива острого аппендицита больным настоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3—4 мес после выпис­ки из стационара.

Абсцессы брюшной полости различной локализации при остром аппендиците бывают следствием осумкования инфицированного выпота, нагноения гематом, несостоятельности швов культи черве­образного отростка. Нередко они возникают при атипичном распо­ложении червеобразного отростка.

Наиболее часто встречаюттазовый абсцесс. Это обусловлено, прежде всего, анатомическими причинами, так как воспалительный экссудат в первую очередь скапливается в полости малого таза — са­мого нижнего отдела брюшной полости. Более того, если во время аппендэктомии в брюшной полости обнаруживают выпот, то в пос­леоперационном периоде больному в постели специально придают положение с возвышенным головным концом (положение Фовлера), поскольку выявить, вскрыть и санировать абсцесс малого таза легче, чем гнойник любой другой локализации.

Тазовый абсцесс проявляется тупыми болями в нижних отделах живота и промежности, дизурическими расстройствами и учащённы­ми болезненными позывами к стулу (тенезмами), обычно возникаю­щими на 5—7-й день после операции на фоне вполне благополучного течения. Эти жалобы сопровождаются повышением температуры тела, лейкоцитозом с характерным нейтрофильным сдвигом форму­лы крови, симптомами интоксикации (слабость, бледность кожных покровов, сухость во рту, тахикардия).

При появлении подобных симптомов следует предпринять паль­цевые ректальное и вагинальное исследования, во время которых в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой киш­ки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат. Скоп­ление большого количества гноя проявляется пальпаторно опреде­ляемой флюктуацией. Вскрытие абсцесса малого таза у женщин выполняют через зад­ний свод влагалища, а у мужчин — через переднюю стенку прямой кишки. В послеоперационном периоде больному назначают антиби­отики и регулярно промывают полость абсцесса антисептиками че­рез дренаж, установленный во время хирургического вмешательства. Системная терапия во всех подобных ситуациях заключается в де­зинтоксикации и назначении антибактериальных средств.

Полдиафрагмальный абсцесс встречают гораздо реже тазового. Для него наряду с проявлениями системной воспалительной реакции ха­рактерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, уси­ливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель, вызванный раздра­жением диафрагмы, отставание правой её половины при дыхании, в поздних стадиях — выбухание нижних межреберий. В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, УЗИ и (особенно) КТ.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса используют чресплев- ральные и внеплевральные доступы. В настоящее время предпочте­ние отдают чрескожному вскрытию и дренированию абсцесса под контролем УЗИ или КТ.

Межкишечный абсцесс — довольно редкое осложнение остро­го аппендицита. Для него характерен светлый промежуток, продол­жающийся 5—7 дней с момента аппендэктомии до первых его симп­томов — вялости, потери аппетита, гектической лихорадки, нейтро- фильного сдвига формулы крови. При объективном исследовании живота выявляют плотное, без чётких контуров опухолевидное об­разование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но распо­ложенное не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее её. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, возможен парез кишечника. При отсутствии явных признаков абсцедирования инфильтрата допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за картиной крови и температурой тела, ультразвуко­вой контроль.

Прогрессирование признаков системной воспалительной реакции и обнаружение полости во время УЗИ указывают на необходимость оперативного вмешательства. В проекции пальпируемого инфильт­рата делают разрез, вскрывают гнойник и эвакуируют гной. Полость абсцесса промывают, и оставляют в ней тампон и дренаж для введе­ния антисептиков. Возможно «закрытое» (без тампонов) лечение аб­сцесса, при этом в его полость устанавливают дренажную систему для постоянного промывания и аспирации содержимого. Эту процедуру продолжают не менее 5—6 дней, до полной санации абсцесса и лик­видации его полости. Общее лечение аналогично описанному выше.

Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и её при­токов) — крайне редкое и самое тяжёлое осложнение острого аппен­дицита. Достоверные случаи излечения пилефлебита до настоящего времени неизвестны. Непосредственной причиной возникновения пилефлебита обычно становится гангренозный аппендицит, при ко­тором воспалительный процесс переходит на брыжеечку червеобраз­ного отростка и её вены. После перехода гнойного тромбофлебита на внутрипечёночные ветви воротной вены возникают абсцессы пече­ни и желтуха, прогрессирует печёночно-почечная недостаточность, больные умирают через 7-10 дней от начала заболевания. Профилак­тика пилефлебита состоит в ранней диагностике и своевременном оперативном лечении острого аппендицита.

121. Острый аппендицит у детей, стариков и беременных: особенности диагно­стики и хи­рургической тактики.

Острый аппендицит у беременных

Некоторые признаки аппендицита (боли в животе, тошнота, рво­та) присутствуют при обычном течении беременности, что затрудня­ет диагностику заболевания.

Клинические проявления острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличаются от таковых вне беременности. Су­щественные затруднения в диагностике возникают во второй полови­не беременности. В этом случае болевой синдром, свойственный ап­пендициту, иногда отождествляют с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера—Волковича).

При обследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, смещаемого кверху по мере увеличения сроков беременности. Локальная болезненность при остром аппен­диците во второй половине беременности определяется не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. На поздних сроках беременности, когда слепая киш­ка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёт- кина-Блюмберга, Воскресенского. В этот период, как правило, хо­рошо выражены симптомы Образцова и Бартомье—Михельсона, вы­являют также и обратный симптом Ситковского (усиление болей при положении на правом боку из-за давления увеличенной матки на вос­палённый червеобразный отросток).

Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Количество лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необхо­димо учитывать, что лейкоцитоз до 1210 9 /л у беременных — распро­странённое явление.

При любой форме острого аппендицита у беременных для прове­дения аппендэктомии применяют общую анестезию. В качестве опе­ративного доступа в первой половине беременности пользуются раз­резом Волковича—Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ модифицируют по принципу: чем больше срок беременнос­ти, тем выше разрез. В последние недели беременности разрез про­водят выше гребня подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Опера­тивная тактика при любой форме острого аппендицита у беремен­ных не отличается от общепринятых принципов его лечения.

В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необ­ходимо назначить лечение, направленное на профилактику прежде­временного прерывания беременности.

Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит у детей встречают значительно реже, чем у взрослых. Это объясняется тем, что червеобразный отросток у них имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему его опо­рожнению, а также тем, что лимфоидный аппарат органа в этот пе­риод жизни недостаточно развит.

Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрос­лых, что обусловлено малой сопротивляемостью инфекции, слабы­ми пластическими свойствами брюшины, недостаточным развитием большого сальника, не доходящего до червеобразного отростка и по­этому не участвующего в создании отграничивающего барьера.

Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный харак­тер и не имеют чёткой динамики, характерной для острого аппенди­цита у взрослых. Дети до 10-летнего возраста не могут точно локали­зовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задерж­ке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больно­го ребёнка. Он лежит на правом боку или спине, приведя ноги к живо­ту и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко удаётся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болез­ненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены симп­томы Щёткина—Блюмберга, Воскресенского, Бартомье—Михельсона.

Температура тела с самого начала заболевания значительно возра­стает, нередко превышая 38 °С. Количество лейкоцитов в перифери­ческой крови также увеличено наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом формулы крови.

Острый аппендицит у детей дифференцируют с функциональны­ми расстройствами кишечника, острым гастроэнтеритом, дизентери­ей, плевропневмонией, геморрагическим васкулитом (болезнью Шёнляйна—Геноха). При затруднениях в дифференциальной диагно­стике используют лапароскопию.

В связи с тем, что уже в течение первых суток заболевания у детей происходит деструкция отростка, хирургическая тактика должна быть более активной, чем у взрослых. Это в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату, который у детей нередко образуется уже на 2-й день заболевания. Поскольку у детей червеобразный от­росток относительно длинный, а сальник короткий и брюшина не обладает достаточными пластическими свойствами, образующийся инфильтрат «непрочен» и не может служить надёжным препятстви­ем для распространения инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при пальпируемом инфильтрате, тем более что выделение червеобразного отростка из рыхло спаянных органов не представляет особых трудностей.

Аппендэктомию детям всегда проводят под общей анестезией. В качестве оперативного доступа используют разрез Волковича—Дья­конова, за исключением случаев разлитого гнойного перитонита, когда показана нижнесрединная лапаротомия.

В большинстве случаев аппендэктомия у детей технически неслож­на ввиду отсутствия спаечного процесса и сращений червеобразного отростка с окружающими органами. Порядок хирургических манипуляций при этом остаётся тем же, что и у взрослых, за исключением обработки культи отростка, которую у детей до 10-летнего возраста не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни применяют так называемый лигатурный (ампутационный) способ аппендэктомии, при котором культю червеобразного отрост­ка перевязывают нерассасывающейся нитью, прижигают слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют в таком виде в брюшной полости. В связи с тем, что у детей отросток располагается в брюш­ной полости более свободно, чем у взрослых, в детском возрасте боль­ше оснований для проведения лапароскопической аппендэктомии.

Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возрастов

У больных пожилого и старческого возрастов заболевание харак­теризуется преобладанием деструктивных форм. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой — атеросклеротическим поражением сосудов, что становится непосред­ственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с разви­тием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у людей старческого возраста возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается сразу, минуя стадию катараль­ного и флегмонозного воспаления.

Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повы­шения порога болевой чувствительности пациенты часто не фикси­руют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в на­чале заболевания. Тошнота и рвота возникают чаще, задержка сту­ла не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте существует тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезнен­ность в правой подвздошной области даже при деструктивных фор­мах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюш­ной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначитель­но, но симптом Щёткина—Блюмберга, как правило, выражен. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского и Ситковского.

Температура тела даже при деструктивном аппендиците повыша­ется умеренно или остаётся нормальной. Количество лейкоцитов

нормальное или повышено незначительно — в пределах 10—12*10 9 /л, нейтрофильный сдвиг формулы крови не выражен.

У лиц пожилого и старческого возрастов гораздо чаще возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным раз­витием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области через несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым внимани­ем к дифференциальному диагнозу между аппендикулярным инфиль­тратом и опухолью слепой кишки.

Своеобразие течения острого аппендицита улиц преклонного воз­раста приводит к тому, что точное распознавание той или иной кли­нической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем бо­лее что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко пре­увеличен. При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболе­ваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Ведение послеоперационного периода у больных пожилого воз­раста — не менее ответственный этап, чем выполнение самой опера­ции. Необходим динамический контроль функционального состоя­ния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания и крово­обращения, метаболических сдвигов и почечной недостаточности. Следует обратить особое внимание на профилактику инфекционных осложнений и ТЭЛА.

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 472 ;

Лечение прободного аппендицита по сути не отличается от тако­вого при разлитом перитоните.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.

Оцените статью
Все о здоровье и методах их лечения