Показания к экстренной диагностической лапароскопии, Пропедевтика внутренних болезней

Доброго времени, многим будет интересно разобраться в своем здоровье и близких, и поведую Вам свой опыт, и поговорим мы о Лапароскопия брюшной полости. Скорее всего какие-то детали могут отличаться, как это было с Вами. Внимание, что всегда нужно консультироваться у узкопрофильных специалистов и не заниматься самолечением. Естественно на самые простые вопросы, можно быстро найти ответ и продиагностировать себя. Пишите свои вопросы/пожелания в комменты, совместными усилиями улучшим и дополним качество предоставляемого материала.

Подготовка

Подготовка к лапароскопии начинается с лабораторных и инструментальных исследований:

• клинический анализ крови и мочи;
• биохимия крови;
• анализ на свертываемость крови;
• выявление возможного резус-конфликта;
• анализ крови на RW, ВИЧ и гепатит;
• стандартная флюорограмма органов грудной клетки;
• кардиограмма сердца;
• вторичное ультразвуковое исследование органов брюшины и малого таза.

Если выполняется экстренная лапароскопия, то количество предварительных анализов сокращается. Как правило, довольствуются ЭКГ, исследованием крови и мочи, показателей свертываемости, группу и Rh крови.

Непосредственная подготовка пациентка к обследованию подразумевает несколько шагов. Не позднее чем за 8 часов до запланированной процедуры пациент должен воздерживаться от еды. Это защитит от возникновения рвоты и тошноты во время процедуры и после нее. Если пациент принимает определенные лекарственные средства на постоянной основе, то он должен согласовать это со своим лечащим врачом.

Перед процедурой пациент должен снять все украшения, а также зубные протезы и контактные линзы, если таковые имеются. Если требуется провести дополнительную очистку кишечника, то применяют специальные препараты по типу Фортранса. Препараты для анестезии вводятся при лапароскопии внутривенно, но чаще используется комбинированный наркоз, при котором к внутривенному введению добавляется еще наркоз через дыхательные пути.

Нагнетание газа

Для абдоминального доступа в области пупка делается небольшой надрез (0,5–1,0 см). Стенка брюшины приподнимается и вводится игла Вереша со смещением в сторону малого таза. Когда иглой прокалывают переднюю брюшную стенку, тупой внутренний кончик сокращается и наружный режущий край оси проходит сквозь ее слои. После этого происходит нагнетание углекислого газа (3-4 литра).

Важно при этом контролировать давление в полости живота, чтобы диафрагмой не поджимались легкие. Если уменьшается их объем, то анестезиологу становится сложнее проводить ИВЛ и поддерживать сердечную деятельность пациента.

Введение тубусов

Когда в брюшной полости создается необходимое давление, игла Вереша извлекается. А затем через этот же полулунный горизонтальный разрез в области пупка (под углом 60°–70°) вводится основной тубус посредством помещенного в него троакара. После извлечения последнего через полую трубку в полость живота проводится лапароскоп, оснащенный световодом и видеокамерой, которые позволяют визуализировать происходящее на мониторе.

Кроме главного тубуса, вводится еще 2 дополнительных через небольшие кожные надрезы в определенных точках на передней стенке живота. Они необходимы для того, чтобы вводить дополнительные хирургические инструменты, предназначенные для полноценного панорамного осмотра всей брюшной полости.

Если полностью исследуется вся брюшная полость, то начинают с осмотра верхнего сектора диафрагмы. Затем последовательно обследуются остальные отделы. Это позволяет оценить все патологические новообразования, степень разрастания спаечного процесса и очаги воспаления. Если необходимо детально изучить область малого таза, то вводят дополнительные инструменты.

Если лапароскопия выполняется с упором на гинекологию, то пациентку наклоном операционного стола располагают на боку или в положении лежа на спине под углом 45° с приподнятым по отношению к голове тазом. Таким образом, кишечные петли смещаются и открывают доступ для детального осмотра гинекологических органов.

Когда диагностический этап манипуляции заканчивается, то специалисты определяют дальнейшую тактику действий. Это может быть:

• выполнение экстренного оперативного лечения, которое не терпит отлагательства;
• забор биологического материала для дальнейшего гистологического исследования;
• дренирование (выведение наружу гнойного содержимого);
• стандартное завершение диагностической лапароскопии, которое подразумевает удаление хирургических инструментов и газа из брюшной полости.

На три небольших разреза аккуратно накладываются косметические швы (рассасываются самостоятельно). При наложении классических послеоперационных швов, их снимают в течение 10 дней. Рубцы, который образовываются на месте разрезов, как правило, со временем перестают быть заметными.

Для тщательного обследования органов брюшины и малого таза существует ряд инвазивных и малоинвазивных процедур. Особое место в гинекологической практике и экстренной хирургии занимает диагностическая лапароскопия.

С помощью этой манипуляции можно изучить состояние внутренних органов, а при необходимости можно сразу же остановить кровотечение, удалить обнаруженное новообразование или выполнить иссечение тканей. Лапароскопия брюшной полости неплохо переносится больными. Во всяком случае лучше, чем лапаротомия, которая сопряжена с полостным разрезом.

Снизить вероятность развития осложнений можно в том случае, если врач правильно назначит диагностическую процедуру с учетом соответствующих показаний и противопоказаний. Лапароскопическая ревизия брюшной полости позволяет обнаружить наполнение живота патологическими жидкостями, выявить новообразования, разрастания соединительно-тканных тяжей, определить состояние кишечных петель, поджелудочной и печени.

Дальнейшие манипуляции хирурга делят на 2 основных этапа:

Операция лапароскопия сравнительно недавно стала широко практиковаться среди гинекологов, занимающихся хирургией, поэтому многие женщины боятся, когда им назначают такое оперативное исследование, не понимают, что это значит, опасаясь боли и тяжелых осложнений. Однако лапароскопия в гинекологии считается одним из самых щадящих методов хирургического вмешательства, имеет минимум неприятных последствий и осложнений после применения.

На какой день цикла делают

Многие женщины не придают значения тому, на какой день менструального цикла будет назначена операция, и удивляются вопросам гинеколога, осведомляющегося о том, когда была последняя менструация. Однако подготовка к лапароскопии в гинекологии начинается с выяснения этого вопроса, поскольку эффективность самой процедуры напрямую будет зависеть от дня цикла на момент проведения операции. Если у женщины идут месячные, велика вероятность занесения инфекции в верхние слои ткани матки, кроме того, есть риск спровоцировать внутренние кровотечения.

Гинекологи рекомендуют делать лапароскопию сразу же после овуляции, в середине месячного цикла. При 30-дневом цикле это будет пятнадцатый день от начала менструации, при более коротком – десятый или двенадцатый. Такие показания обусловлены тем, что после овуляции гинеколог может посмотреть, какие причины не дают яйцеклетке выйти из яичника для оплодотворения, речь речь идет о диагностике бесплодия.

Подготовка

В гинекологии лапароскопия может назначаться в плановом порядке или проходить экстренно. В последнем случае подготовки практически не будет, потому что гинекологи будут стремиться спасти жизнь пациентке, а эта ситуация не предполагает длительного сбора анализов. Непосредственно перед операцией у пациентки осуществляют забор крови и мочи, если это возможно, и проводят исследования постфактум, уже после лапароскопии. При проведении лапароскопии в плановом порядке подготовка включает в себя сбор данных о текущем состоянии больной и ограничение рациона.

Что такое лапароскопия в гинекологии

Метод, наносящий при диагностике или операции наименьшее количество травм, повреждений, с самым малым числом инвазивных проникновений – вот, что такое лапароскопия матки и яичников в гинекологии. Чтобы добраться до женских половых органов без обширного разреза, на брюшной стенке делают три или четыре прокола, после чего в них вводят специальные инструменты, называемые лапароскопами. Эти инструменты оснащены датчиками и подсветкой, и гинеколог «своими глазами» оценивает происходящий внутри процесс вкупе с диагностикой половых женских органов.

Метод, наносящий при диагностике или операции наименьшее количество травм, повреждений, с самым малым числом инвазивных проникновений – вот, что такое лапароскопия матки и яичников в гинекологии. Чтобы добраться до женских половых органов без обширного разреза, на брюшной стенке делают три или четыре прокола, после чего в них вводят специальные инструменты, называемые лапароскопами. Эти инструменты оснащены датчиками и подсветкой, и гинеколог «своими глазами» оценивает происходящий внутри процесс вкупе с диагностикой половых женских органов.

ОБОСНОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскопия обеспечивает значительно лучший обзор органов брюшной полости в сравнении с разрезом передней брюшной стенки, благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов в несколько раз, а также позволяет визуализировать все этажи брюшной полости и забрюшинное пространство, а при необходимости осуществить оперативное вмешательство.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Противопоказания к лапароскопии и лапароскопическим операциям зависят от многих факторов и в первую очередь от уровня подготовки и опыта хирурга, оснащённости операционной эндоскопическим, общехирургическим оборудованием и инструментарием. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания.

• Абсолютные противопоказания:

• геморрагический шок;
• заболевания сердечнососудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;
• некорригируемая коагулопатия;
• заболевания, при которых недопустимо располагать пациентку в положении Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и т.д.);
• острая и хроническая печёночнопочечная недостаточность;
• рак яичника и РМТ (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии).

• Относительные противопоказания:

• поливалентная аллергия;
• разлитой перитонит;
• выраженный спаечный процесс после перенесённых ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;
• поздние сроки беременности (больше 16–18 недель);
• подозрение на злокачественный характер образования придатков матки.

• Также противопоказаниями к выполнению плановых лапароскопических вмешательств считают:

• имеющиеся или перенесённые менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания;
• степень III–IV чистоты влагалищного содержимого;
• неадекватно проведённое обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования, планируемого по поводу бесплодия.

ЦЕЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ

Современную лапароскопию считают методом диагностики и лечения практически всех гинекологических заболеваний, также она позволяет проводить дифференциальную диагностику между хирургической и гинекологической патологией.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. В первую очередь осматривают зону, расположенную под первым троакаром, для исключения какихлибо повреждений. Затем осматривают сначала верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на состоянии диафрагмы, оценивают состояние желудка. В дальнейшем поэтапно осматривают все отделы брюшной полости, обращая внимание на наличие выпота, патологических образований и распространённость спаечного процесса. Для тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза, а также для выполнения какихлибо операций необходимо ввести под визуальным контролем дополнительные троакары диаметром 5 мм или 7 мм. Второй и третий троакары вводят в подвздошных областях. При необходимости четвёртый троакар устанавливают по средней линии живота на расстоянии 2/3 от пупка до лона, но не ниже горизонтальной линии, соединяющей латеральные троакары. Для осмотра органов малого таза и их адекватной оценки пациентку располагают в положении Тренделенбурга.

Главное требование, предъявляемое к газу, инсуффлируемому в брюшную полость, — это безопасность для пациентки. Основными условиями, обеспечивающими указанное требование, считают:

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Омская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта

С.С. Бунова, Л.Б. Рыбкина, Е.В. Усачева

Учебное пособие для студентов

УДК 616.34-07(075.8)
ББК 54.13-4я73

Соавторы: к.м.н. доцент Михайлова Л.В., к.м.н. доцент Живилова Л.А., к.м.н. доцент Нелидова А.В., ассистент Аглиуллина Э.Г., ассистент Билевич О.А.

Утверждено на заседании ЦКМС № 3 «18» марта 2014 г.

В настоящем учебном пособии представлены лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, изложены их диагностические возможности. Материал представлен в простой доступной форме. Учебное пособие содержит 39 рисунков, 3 таблицы, что облегчит усвоение материала при самостоятельной работе. Предлагаемое учебное пособие дополняет учебник по пропедевтике внутренних болезней. Представленные тестовые задания преследуют цель закрепить усвоение изложенного материала.

Данное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 – Лечебное дело, 060103 – Педиатрия, 060105 – Медико-профилактическое дело.

Предисловие
Список сокращений

Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях ЖКТ
1. Скрининговые методы исследования
1.1. Общий анализ крови
1.2. Общий анализ мочи
1.3. Биохимический анализ крови
1.4. Исследование кала на яйца глистов и цисты простейших
2. Специальные методы исследования
2.1. Методы исследование кала:
2.1.1. Копрологическое исследование (копрограмма) и копрологические синдромы
2.1.2. Бактериологическое исследование кала
2.1.3.Маркеры повреждения слизистой оболочки кишечника:
А. исследование кала на скрытую кровь
Б. определение трансферрина и гемоглобина в кале
2.1.4. Определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника – фекального кальпротектина
2.1.5. Определение в кале антигена Clostridium difficile
2.2. Исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»
2.3. Методы исследования всасывательной функции тонкой кишки
2.4. Методы диагностики паразитарной инвазии с помощью иммуноферментного анализа сыворотки крови
2.5. Метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови
2.6. Определение активности пищеварительных ферментов в кишечном соке и биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки
2.7. Методы диагностики целиакии
2.8. Методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori

Глава 2. Данные инструментальных методов исследования при заболеваниях ЖКТ
1. Эндоскопические методы исследования
1.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия
1.2. Ректороманоскопия
1.3. Колоноскопия
1.4. Энтероскопия
1.5. Капсульная эндоскопия
1.6. Хромоскопия (хромоэндоскопия)
1.7. Диагностическая лапароскопия
2. Рентгенологические методы исследования
2.1. Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и желудка
2.2. Компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости
2.3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и исследование пассажа бария по кишечнику
2.4. Ирригоскопия
3. Ультразвуковые методы исследования
3.1. УЗИ желудка
3.2. УЗИ кишечника (эндоректальная ультрасонография)
4. Методы функциональной диагностики
4.1. Исследование кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия)
4.2. Исследование желудочной секреции – аспирационно-титрационный метод (фракционное исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда)

Предисловие

Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости, особенно среди лиц молодого, трудоспособного возраста, число больных с патологией органов пищеварения продолжает увеличиваться. Это связано со многими факторами: распространенность инфекции Нelicobacter pylori в России, курение, употребление алкоголя, стрессовые факторы, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антибактериальных и гормональных препаратов, цитостатиков и др. Лабораторные и инструментальные методы исследования является чрезвычайно важным моментом в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как нередко они протекают латентно, без явных клинических признаков. Кроме того, лабораторные и инструментальные методы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника являются основными методами контроля динамики течения заболевания, контроля за эффективностью лечения и прогноза.

В настоящем учебном пособии приведены диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов диагностики заболеваний пищевода, желудка и кишечника, в том числе общеклинические и специальные лабораторные методы исследования, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые методы и методы функциональной диагностики.

Наряду с традиционными, прочно вошедшими в практику исследованиями, были рассмотрены новые современные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта: количественное определение трансферрина и гемоглобина в кале, определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника – фекального кальпротектина, исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели», метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови, современные методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori, капсульная эндоскопия, компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование желудка и кишечника (эндоректальная ультрасонография) и многие другие.

В настоящее время значительно повысился потенциал лабораторной службы в результате внедрения новых лабораторных технологий: полимеразной цепной реакции, иммунохимического и иммуноферментного анализа, которые заняли прочное место на диагностической платформе и позволяют проводить скрининг, мониторинг определенной патологии и решать сложные клинические задачи.

Копрологическое исследование до сих пор не утратило своего значения в оценке переваривающей способности органов пищеварительной системы, для подбора адекватной заместительной ферментной терапии. Этот метод прост в выполнении, не требует больших материальных затрат и специального оснащения лаборатории, доступен в каждом лечебном учреждении. Кроме того, в настоящем пособии подробно изложены основные копрологические синдромы.

Для лучшего понимания диагностических возможностей лабораторных и инструментальных методов исследования и трактовки полученных результатов в учебном пособии представлены 39 рисунков и 3 таблицы. В заключительной части пособия приводятся тестовые задания для самоподготовки.

Список сокращений

БАК	– биохимический анализ крови
БДС	– большой дуоденальный сосочек
ДПК	– двенадцатиперстная кишка
ЖВП	– желчевыводящие пути
ЖКБ	– желчнокаменная болезнь
ЖКТ	– желудочно-кишечный тракт
ИФА	– иммуноферментный анализ
КТ	– компьютерная томография
МСКТ	– мультиспиральная компьютерная томография
OAK	– общий анализ крови
ОАМ	– общий анализ мочи
ОБП	– органы брюшной полости
п/з	– поле зрения
ПЦР	– полимеразная цепная реакция
сож	– слизистая оболочка желудка
соэ	– скорость оседания эритроцитов
Tf	– трансферрин в кале
УЗИ	– ультразвуковое исследование
ФЭГДС	— фиброэзофагогастродуоденоскопия
HP	– Helicobacter pylori
Hb	– гемоглобин в кале
НС1	– соляная кислота

Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях

1. Скрининговые методы исследования

Изменения параметров ОАК	Диагностическое значение
Анемия Увеличение СОЭ Лейкоцитоз (нейтрофильный) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево	Воспалительные заболевания кишечника (Язвенный колит, болезнь Крона)
Эозинофилия Увеличение СОЭ	Паразитарные заболевания кишечника (лямблиоз, дифиллоботриоз)
Анемия Тромбоцитопения (при массивном кровотечении) Увеличение СОЭ Снижение гематокрита	Желудочно-кишечные кровотечения (эрозии, язвы, распадающиеся опухоли ЖКТ)
Анемия Значительное увеличение СОЭ	Опухоли пищевода, желудка, кишечника
Анемия Снижение цветового показателя (гипохромная анемия, например, железодефицитная) Повышение цветового показателя (гиперхромная анемия, например, В12-дефицитная)	Синдром мальабсорбции (синдром нарушения всасывания), атрофический гастрит и рак тела желудка (В12-дефицитная анемия), состояния после резекции желудка и тонкой кишки

Изменения параметров ОАМ	Диагностическое значение
Олигурия (уменьшение суточного количества мочи до 500 мл и менее), насыщенно-желтый цвет мочи, гиперстенурия (повышение удельного веса/плотности мочи)	Синдром мальабсорбции (синдром нарушения всасывания), синдром дегидратации (длительная многократная неукротимая рвота и диарея при тяжелых инфекционных энтероколитах)

1.3. Биохимический анализ крови

Изменения параметров БАК	Диагностическое значение
Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, снижение уровня железа, витамина В12, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия	Синдром мальабсорбции (синдром нарушения всасывания)

1.4. Исследование кала на яйца глистов и цисты простейших:

• яйца аскарид, широкого лентеца и др.
• цисты дизентерийной амебы, лямблий

Обнаружение цист и яиц является признаком глистной или паразитарной инвазии.

2. Специальные методы исследования

2.1. Методы исследования кала

2.1.1. Копрологическое исследование (копрограмма)

Отсутствуют (или единичные в поле зрения)

Показатели копрограммы	Показатели копрограммы в норме	Изменения показателей копрограммы при заболеваниях ЖКТ
Макроскопическое исследование
Количество кала	100-200 г в сутки. При преобладании в рационе белковой пиши количество кала уменьшается, растительной — увеличивается. При вегетарианской диете количество кала может достигать 400-500 г.	— Выделение каловых масс в большом объеме (более 300 г в сутки — полифекалия) характерно для диареи. — Малый объем каловых масс (менее 100 г в сутки) характерен для запоров.
Консистенция кала	Умеренно плотная (плотноватая)	— Плотная консистенция – при постоянных запорах вследствие избыточного всасывания воды — Жидкая или кашицеобразная консистенция кала – при усилении перистальтики (из-за недостаточного всасывания воды) или при обильном выделении стенкой кишечника воспалительного экссудата и слизи — Мазевидная консистенция — в присутствии большого количества нейтрального жира (например, при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью) — Пенистая консистенция — при усиленных процессах брожения в толстой кишке и образовании большого количества углекислого газа
Форма каловых масс	Цилиндрическая	— Форма кала в виде «крупных комков» — при длительном пребывании кала в толстой кишке (гипомоторная дисфункция толстой кишки у людей с малоподвижным образом жизни или не употребляющих грубой пиши, а также при раке толстой кишки, дивертикулярной болезни) — Форма в виде мелких комков — «овечий кал» указывает на спастическое состояние кишечника, при голодании, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлекторного характера после аппендэктомии, при геморрое, трещине заднего прохода — Лентообразная форма или форма «карандаша» — при заболеваниях, сопровождающихся стенозом или выраженным и длительным спазмом прямой кишки, при опухолях прямой кишки — Неоформленный кал — синдром мальдигестии и мальабсорбции Бристольская шкала форм кала (рис. 1) — медицинская классификация форм человеческого кала, разработанная Мейерсом Хейтоном в Бристольском университете, опубликованная в 1997 году. Тип 1 и 2 характеризуют запор Тип 3 и 4 — нормальный стул Тип 5, 6 и 7 — диарея
Запах	Каловый (обычный)	— Длительная задержка каловых масс в толстой кишке (запоры) приводит к всасыванию ароматических веществ и запах почти полностью исчезает — При бродильных процессах запах кала кислый за счет летучих жирных кислот (масляной, уксусной, валериановой) — Усиленные процессы гниения (гнилостная диспепсия, распад опухоли кишечника) вызывают появление зловонного запаха в результате образования сероводорода и метилмеркаптана
Цвет	Коричневый (при употреблении молочной пищи — желтовато-коричневый цвет, мясной — темно-коричневый). Прием растительной пищи и некоторых лекарств может менять цвет кала (свекла — красноватый; черника, черная смородина, ежевика, кофе, какао — темно-коричневый; висмут, железо окрашивают кал в черный цвет)	— При обтурации желчевыводящих путей (камень, опухоль, спазм или стеноз сфинктера Одди) или при печеночной недостаточности (острый гепатит, цирроз печени), ведущих к нарушению выделения билирубина, прекращается или снижается поступление желчи в кишечник, что приводит к обесцвечиванию кала, он становится серовато-белым, глинистым (ахоличный кал) — При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы — серый, так как стеркобилиноген не окисляется до стеркобилина — Кровотечение из желудка, пищевода и тонкой кишки сопровождается появлением кала черного цвета — «дегтеобразный» (Мелена) — При кровотечении из дистальных отделов толстой и прямой кишки (опухоль, язвы, геморрой) в зависимости от степени кровотечения кал имеет более или менее выраженный красный цвет — При холере кишечное отделяемое представляет воспалительный экссудат серого цвета с хлопьями фибрина и кусочками слизистой оболочки толстой кишки («рисовый отвар») — Дизентерия сопровождается выделением слизи, гноя и алой крови — Кишечное отделяемое при амебиазе может иметь желеобразный характер насыщенно-розового или красного цвета
Слизь	Отсутствует (или в скудном количестве)	— При поражении дистального отдела толстой кишки (особенно прямой кишки) слизь бывает в виде комков, тяжей, лент или стекловидной массы — При энтеритах слизь мягкая, тягучая, смешиваясь с калом, придает ему желеобразный вид — Слизь, покрывающая оформленный кал снаружи в виде тонких комочков, встречается при запорах и при воспалении толстого отдела кишечника
Кровь	Отсутствует	— При кровотечении из дистальных отделов толстой кишки кровь располагается в виде прожилок, клочков и сгустков на оформленном кале — Алая кровь встречается при кровотечении из нижних отделов сигмовидной и прямой кишки (геморроидальные узлы, трещины, язвы, опухоли) — Измененная кровь из верхнего отдела пищеварительной системы (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), смешиваясь с калом, окрашивает его в черный цвет («дегтеобразный» кал, мелена) — Кровь в кале можно обнаружить при инфекционных заболеваниях (дизентерия), язвенном колите, болезни Крона, распадающихся опухолях толстой кишки в виде прожилок, сгустков вплоть до профузного кровотечения
Гной	Отсутствует	— Гной на поверхности кала определяется при выраженном воспалении и изъязвлении слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит, дизентерия, распад опухоли кишечника, туберкулез кишечника) часто вместе с кровью и слизью — Гной в большом количестве без примеси слизи наблюдается при вскрытии параинтестинальных абсцессов
Остатки непереваренной пищи (лиенторея)	Отсутствуют	Выраженная недостаточность желудочного и панкреатического переваривания сопровождается выделением остатков непереваренной пищи
Реакция	Нейтральная, реже слабощелочная или слабокислая	— Кислая реакция (рН 5,0-6,5) отмечается при активизации йодофильной флоры, образующей углекислый газ и органические кислоты (бродильная диспепсия) — Щелочная реакция (рН 8,0-10,0) имеет место при усиленных процессах гниения белков в толстой кишке, активации гнилостной флоры, образующей аммиак (гнилостная диспепсия)
Реакция на кровь (реакция Грегерсена)	Отрицательная	Положительная реакция на кровь указывает на кровотечение в любом участке ЖКТ (кровотечение из десен, разрыв варикозных вен пищевода, эрозивные и язвенные поражения ЖКТ, опухоли любого отдела ЖКТ в стадии распада)
Реакция на стеркобилин	Положительная	— Отсутствие или резкое уменьшение количества стеркобилина в кале (реакция на стеркобилин отрицательная) указывает на обтурацию общего желчного протока камнем, сдавление его опухолью, стриктуры, стенозы холедоха или резкое снижение функции печени (например, при остром вирусном гепатите) — Увеличение количества стеркобилина в кале возникает при массивном гемолизе эритроцитов (гемолитическая желтуха) или усиленном желчеотделении
Реакция на билирубин	Отрицательная, т.к. жизнедеятельность нормальной бактериальной флоры толстой кишки обеспечивает процесс восстановления билирубина в стеркобилиноген, а затем в стеркобилин	Выявление в кале взрослого человека неизмененного билирубина указывает на нарушение процесса восстановления билирубина в кишечнике под действием микробной флоры. Билирубин может появляться при быстрой эвакуации пищи (резкое усиление перистальтики кишечника), тяжелом дисбактериозе (синдроме избыточного бактериального роста в толстой кишке) после приема антибактериальных препаратов
Реакция Вишнякова-Трибуле (на растворимый белок)	Отрицательная	Реакция Вишнякова-Трибуле используется для выявления скрытого воспалительного процесса. Обнаружение растворимого белка в кале свидетельствует о воспалении слизистой оболочки кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
— с исчерченностью (неизменные, непереваренные) — без исчерченности (измененные, переваренные)			Большое количество измененных и неизменных мышечных волокон в кале (креаторея) указывает на нарушение протеолиза (переваривания белков): — при состояниях, сопровождающихся ахлоргидрией (отсутствие НСl свобод. в желудочном соке) и ахилией (полное отсутствие секреции HCl, пепсина и других компонентов желудочного сока): атрофический пангастрит, состояние после резекции желудка — при ускоренной эвакуации пищевого химуса из кишечника — при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы — при гнилостной диспепсии
Соединительная ткань (остатки непереваренных сосудов, связок, фасции, хрящи)	Отсутствует	Присутствие в кале соединительной ткани указывает на недостаточность протеолитических ферментов желудка и наблюдается при гипо- и ахлоргидрии, ахилии
Жир нейтральный Жирные кислоты Соли жирных кислот (мыла)	Отсутствуют или скудное количество солей жирных кислот	Нарушение переваривания жиров и появление в кале большого количества нейтрального жира, жирных кислот и мыл называется Стеаторея. — при снижении активности липазы (внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, механическое препятствие для оттока панкреатического сока) стеаторея представлена нейтральным жиром. — при нарушении поступления желчи в ДПК (нарушение процесса эмульгирования жира в тонкой кишке) и при нарушении всасывания жирных кислот в тонкой кишке в кале обнаруживаются жирные кислоты или соли жирных кислот (мыла)
Растительная клетчатка (перевариемая) содержится в мякоти овощей, фруктов, бобовых и зерновых культурах. Непереваримая клетчатка (кожица фруктов и овощей, волоски растений, эпидермис зерновых злаков) диагностического значения не имеет, так как в пищеварительной системе человека нет ферментов ее расщепляющих	Единичные клетки в п/з	В большом количестве встречается при быстрой эвакуации пищи из желудка, ахлоргидрии, ахилии, при синдроме избыточного бактериального роста в толстой кишке (выраженном снижении нормальной микрофлоры и увеличении патогенной микрофлоры в толстой кишке)
Крахмал	Отсутствует (или единичные крахмальные клетки)	Наличие большого количества крахмала в кале называется амилореей и наблюдается чаще при усиленной перистальтике кишечника, бродильной диспепсии, реже – при внешнесекреторной недостаточности панкреатического пищеварения
Йодофильная микрофлора (клостридии)	Единичная в редких п/з (в норме йодофильная флора обитает в илеоцекалькой области толстой кишки)	При большом количестве углеводов клостридии усиленно размножаются. Большое количество клостридий расценивается как бродильный дисбиоз
Эпителий	Отсутствует или единичные клетки цилиндрического эпителия в п/з	Большое количество цилиндрического эпителия в кале наблюдается при острых и хронических колитах различной этиологии
Лейкоциты	Отсутствуют или единичные нейтрофилы в п/з	Большое количество лейкоцитов (обычно нейтрофилов) наблюдается при острых и хронических энтеритах и колитах различной этиологии, язвенно-некротических поражениях слизистой оболочки кишечника, туберкулезе кишечника, дизентерии
Эритроциты	Отсутствуют	-появление малоизмененных эритроцитов в кале свидетельствует о наличии кровотечения из толстой кишки, преимущественно из ее дистальных отделов (изъязвления слизистой оболочки, распадающаяся опухоль прямой и сигмовидной кишки, трещины заднего прохода, геморрой) -при кровотечениях из проксимальных отделов толстой кишки эритроциты разрушаются и не обнаруживаются при микроскопии — большое количество эритроцитов в сочетании с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием характерно для язвенно-некротических поражений слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона с поражением толстой кишки), полипозе и злокачественных новообразованиях толстой кишки
Яйца глистов	Отсутствуют	Яйца аскарид, широкого лентеца и др. указывают на соответствующую глистную инвазию
Патогенные простейшие	Отсутствуют	Цисты дизентерийной амебы, лямблий и др. указывают на соответствующую инвазию простейшими
Дрожжевые клетки	Отсутствуют	Встречаются в кале при лечении антибиотиками и кортикостероидами. Идентификация грибка Candida albicans проводится при посеве на специальные среды (среда Сабуро, Microstix Candida) и указывает на грибковое поражение кишечника
Оксалат кальция (кристаллы щавелекислой извести)	Отсутствует	Попадают в желудочно-кишечную систему с растительной пищей, в норме растворяются НСl желудочного сока с образованием хлорида кальция. Обнаружение кристаллов – признак ахлоргидрии
Кристаллы триппельфосфатов (фосфорнокислая аммиак-магнезия)	Отсутствуют	Образуется в толстой кишке при распаде лецитина, нуклеина и других продуктов гниения белков. Кристаллы триппельфосфатов, обнаруженные в фекалиях (рН 8,5-10,0) сразу после дефекации, свидетельствуют об усиленном гниении в толстой кишке

Копрологические синдромы

Синдром недостаточности жевания

Синдром недостаточности жевания выявляет недостаточность акта жевания пищи (обнаружение в кале пищевых частиц, видимых невооруженным глазом).

Причины синдрома недостаточности жевания:

• отсутствие коренных зубов
• множественный кариес зубов с их разрушением

Нормальная ферментативная деятельность пищеварительных секретов в полости рта заглушается продуктами жизнедеятельности патогенной микрофлоры. Появление в полости рта обильной патогенной флоры снижает ферментативную активность желудка и кишечника, поэтому недостаточность жевания способна стимулировать развитие гастрогенного и энтерального копрологического синдромов.

Синдром недостаточности пищеварения в желудке (гастрогенный копрологический синдром)

Гастрогенный копрологический синдром развивается вследствие нарушения образования соляной кислоты и пепсиногена в СОЖ.

Причины гастрогенного копрологического синдрома:

• атрофический гастрит
• рак желудка
• состояния после резекции желудка
• эрозии в желудке
• язвенная болезнь желудка
• синдром Золлингера-Эллисона

Гастрогенный копрологический синдром характеризуется обнаружением в кале большого количества непереваренных мышечных волокон (креаторея), соединительной ткани в виде эластических волокон, пластов переваримой клетчатки и кристаллов оксалата кальция.

Наличие переваримой клетчатки в кале является показателем снижения количества свободной HCl и нарушения желудочного переваривания. При нормальном желудочном пищеварении переваримая клетчатка мацерируется (размягчается) свободной НСl желудочного сока и становится доступной для ферментов поджелудочной железы и кишечника и не обнаруживается в кале.

Синдром недостаточности панкреатического пищеварения (панкреатогенный копрологический синдром)

Истинным показателем недостаточности панкреатического пищеварения является появление в кале нейтрального жира (стеаторея), так как липазы не гидролизуют жиры.

Встречаются мышечные волокна без исчерченности (креаторея), возможно присутствие крахмала, характерна полифекалия; мягкая, мазевидная консистенция; кал неоформленный; цвет серый; резкий, зловонный запах, реакция на стеркобилин положительная.

Причины панкреатогенного копрологического синдрома:

• хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью
• рак поджелудочной железы
• состояния после резекции поджелудочной железы
• муковисцидоз с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы

Синдром недостаточности желчеотделения (гипо- или ахолия) или гепатогенный копрологический синдром

Гепатогенный копрологический синдром развивается вследствие отсутствия желчи (ахолия) или ее недостаточного поступления (гипохолия) в ДПК. В результате этого в кишечник не поступают желчные кислоты, участвующие в эмульгировании жиров и активирующие липазу, что сопровождается нарушением всасывания жирных кислот в тонкой кишке. При этом снижается также перистальтика кишок, стимулируемая желчью и ее бактерицидное действие.

Поверхность кала становится матовой, зернистой вследствие увеличенного содержания жировых капель, консистенция мазевидная, серовато-белый цвет, реакция на стеркобилин отрицательная.

При микроскопическом исследовании: большое количество жирных кислот и их солей (мыл) — продуктов неполного расщепления.

Причины гепатогенного копрологического синдрома:

• заболевания ЖВП (ЖКБ, обтурация общего желчного протока камнем (холедохолитиаз), сдавление холедоха и БДС опухолью головки поджелудочной железы, выраженные стриктуры, стенозы холедоха)
• заболевания печени (острые и хронические гепатиты, цирроз печени, рак печени)

Синдром нарушения пищеварения в тонкой кишке (энтеральный копрологический синдром)

Синдром нарушения пищеварения в толстой кишке

Причины синдрома нарушения пищеварения в толстой кишке:

• нарушение эвакуаторной функции толстой кишки — запоры, спастическая дискинезия толстой кишки
• воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
• недостаточность пищеварения в толстой кишке по типу бродильной и гнилостной диспепсии
• массивное поражение кишечника гельминтами, простейшими

При спастической дискинезии толстой кишки и синдроме раздраженного кишечника с запором уменьшено количество кала, консистенция плотная, кал фрагментированный, в виде мелких комочков, слизь окутывает каловые массы в виде лент и комков, умеренное количество цилиндрического эпителия, единичные лейкоциты.

Признаком колита будет появление слизи с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием. При воспалении дистального отдела толстой кишки (язвенный колит) наблюдается уменьшение количества кала, консистенция жидкая, кал неоформленный, присутствуют патологические примеси: слизь, гной, кровь; резко положительные реакция на кровь и реакция Вишнякова-Трибуле; большое количество цилиндрического эпителия, лейкоцитов и эритроцитов.

Недостаточность пищеварения в толстой кишке по типу бродильной и гнилостной диспепсии:

• Бродильная диспепсия (дисбиоз, синдром избыточного бактериального роста в толстой кишке) возникает в связи с нарушением переваривания углеводов и сопровождается увеличение количества йодофильной флоры. Бродильные процессы протекают с кислой рН среды (4,5-6,0). Стул обильный, жидкий, пенистый с кислым запахом. Слизь смешана с калом. Кроме того, бродильная диспепсия характеризуется наличием в кале больших количеств переваримой клетчатки и крахмала.
• Гнилостная диспепсия чаще встречается у лиц, страдающих гастритом с секреторной недостаточностью (из-за отсутствия свободной соляной кислоты пища не подвергается в желудке должной обработке). Нарушается переваривание белков, происходит их разложение, образующиеся при этом продукты раздражают слизистую оболочку кишки, увеличивают выделение количества жидкости и слизи. Слизь является хорошей питательной средой для микробной флоры. При гнилостных процессах кал жидкой консистенции, темно-коричневого цвета, щелочной реакции с резким, гнилостным запахом и большим количеством мышечных волокон при микроскопии.

2.1.2. Бактериологическое исследование кала

2.1.3. Маркеры повреждения слизистой оболочки кишечника:

А. исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена)
Б. определение трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале

А. Исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена):

Скрытой называется кровь, не изменяющая цвет кала и не определяемая макро- и микроскопически. Реакция Грегерсена для выявления скрытой крови основана на свойстве кровяного пигмента ускорять окислительные процессы (химическое исследование).

Положительная реакция кала на скрытую кровь может отмечаться при:

• эрозивно-язвенном поражении ЖКТ
• опухолях желудка, кишечника в стадии распада
• инвазии гельминтами, травмирующими стенку кишечника
• разрыве варикозно расширеных вен пищевода, кардиального отдела желудка, прямой кишки (цирроз печени)
• попадании в пищеварительный тракт крови из полости рта и гортани
• примеси к калу крови из геморроидальных узлов и трещин заднего прохода

Тест позволяет определить гемоглобин в минимальной концентрации 0,05 мг/г стула; положительный результат в течение 2-3 минут.

Б. Определение трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале (количественный метод (iFOB)) — выявление поражений слизистой оболочки кишечника. Данный тест по своей чувствительности намного превосходит тест «исследование кала на скрытую кровь». Трансферрин сохраняется более длительное время, чем гемоглобин в кале. Повышение содержания трансферрина свидетельствует о поражении верхних отделов кишечника, а гемоглобина — нижних отделов кишечника. Если оба показателя высоки, то это свидетельствует об обширности поражения: чем выше показатель, тем больше глубина, либо зона поражения.

Большое значение эти тесты имеют в диагностике колоректального рака, так как позволяют выявить рак как на ранних стадиях (I и II), так и на более поздних стадиях (III и IV).

Показания к определению трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале:

• рак кишечника и подозрение на него
• скрининг на колоректальный рак — как профилактическое обследование лиц старше 40 лет (1 раз в год)
• мониторинг состояния кишечника после оперативного вмешательства (особенно при наличии опухолевого процесса)
• полипы кишечника и подозрение на их наличие
• хронические колиты, в том числе язвенные колиты
• болезнь Крона и подозрение на нее
• обследование членов семьи первой и второй степени родства, у которых были выявлены рак, либо полипоз кишечника

2.1.4. Определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника — фекального кальпротектина

Кальпротектин является кальций-связывающим протеином, который выделяется нейтрофилами и моноцитами. Кальпротектин — маркер активности лейкоцитов и воспаления в кишечнике.

Показания к определению кальпротектина в кале:

• выявление острых воспалительных процессов в кишечнике
• мониторинг активности воспаления на фоне лечения при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
• дифференциальная диагностика органических заболеваний кишечника от функционально обусловленных (например, синдром раздраженного кишечника)

2.1.5. Определение в кале антигена Clostridium difficile (токсин А и В) — используется для выявления псевдомембра-нозного колита (на фоне длительного применения антибактериальных препаратов), при котором возбудителем является данный микроорганизм.

2.2. Исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»

«ГастроПанель» — это набор определенных лабораторных тестов, которые позволяют выявить наличие атрофии СОЖ, оценить риск развития рака желудка и язвенной болезни, определить инфекцию НР. В состав данной панели входят:

• гастрин-17 (G-17)
• пепсиноген-I (PGI)
• пепсиноген-II (PGII)
• специфические антитела — иммуноглобулины класса G (IgG) к Helicobacter pylori

Эти показатели определяются с помощью технологии иммуноферментного анализа (ИФА).

При атрофии тела желудка снижается уровень сывороточного пепсиногена-I, который продуцируется главными клетками тела желудка. Пепсиноген-II вырабатывается во всех отделах желудка и в ДПК, и при атрофическом гастрите тела желудка снижается соотношение пепсиноген-I/пепсиноген-II.

Повышение уровня антител IgG к Helicobacter pylori более 42 ЕIU (EIU — иммуноферментные единицы) свидетельствует о наличии хеликобактерной инфекции.

2.3. Методы исследования всасывательной функции тонкой кишки:

• тест с Д-ксилозой: Д-ксилоза — это углевод (моносахарид группы пентоз), который всасывается через неповрежденную слизистую оболочку тонкой кишки, попадает в кровоток и выводится почками. При нормальном всасывании после приема внутрь 25 г Д-ксилозы (растворенной в 250-500 мл воды) выделение углевода с мочой должно составлять не менее 5 г в течение 5 часов. При мальабсорбции практически вся принятая Д-ксилоза выделяется с калом и в моче не определяется. Параллельно через 90 минут после приема Д-ксилозы определяют ее уровень в крови. При нормальном всасывании в кишечнике через 90 минут в сыворотке крови определяется не менее 2 ммоль/ л.
• нагрузочные тесты с дисахаридами используют для диагностики дисахаридазной недостаточности и оценки всасывания дисахаридов — нагрузочные пробы с сахарозой, лактозой или мальтозой (50 г углевода принимают внутрь) с определением уровня глюкозы в крови через каждые 15, 30 и 60 минут после нагрузки. Отсутствие повышения глюкозы в крови или незначительное ее повышение в течение первого часа свидетельствует о нарушении расщепления и всасывания соответствующих углеводов, т.е. о дефиците соответствующих дисахаридаз.
• тест по Ван-де-Камеру используется для оценки всасывания жиров: предварительно пациенту дается пищевая нагрузка, содержащая 100 г жира, далее собирают кал в течение 72 часов. В норме в кишечнике всасывается 95% принятого жира, в кале остается не более 5%. Если с калом выделяется более 5 % жира, то это свидетельствует о стеаторее и, следовательно, о снижении всасывания жира (панкреатогенная мальдигестия).

2.4. Методы диагностики паразитарной инвазии с помощью иммуноферментного анализа сыворотки крови

• Лямблиоз (IgM, IgG)
• Аскаридоз (IgG)
• Токсокароз (IgG)
• Описторхоз (IgM, IgG)
• Эхинококкоз (IgG)
• Трихинеллез (IgG)

Обнаружение специфических антител гельминтов является признаком соответствующей глистной или паразитарной инвазии.

2.5. Метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови:

• СА-72-4 — скрининг новообразований желудка, легких, яичников

Определение уровня СА-72-4 в крови используется для диагностики рака желудка (специфичность -100%), рака яичника (аденокарцинома), бронхогенного немелкоклеточного рака легкого, мониторинга лечения и контроля течения рака желудка, диагностики рецидивов рака желудка, мониторинга лечения и течения муцинозного рака яичника. Особенно высокая концентрация СА-72-4 в крови определяется при карциноме желудка.

2.6. Определение активности пищеварительных ферментов в кишечном соке и биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки:

• определение активности энтерокиназы, щелочной фосфатазы в кишечном соке
• определение ферментативной активности лактазы, аминопептидазы, амилазы, липазы и др. в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки

Изменение активности пищеварительных ферментов в кишечном соке и биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки указывает на отсутствие или недостаточность выработки (врожденного или приобретенного характера) соответствующих кишечных ферментов, обеспечивающих процессы пищеварения в тонкой кишке (например, лактазная недостаточность).

2.7. Методы диагностики целиакии (антитела к глиадину IgA, IgG; антитела к эндомизию IgA; к тканевой трансглутаминазе IgA, IgG)

2.8. Методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori

Таблица 1. Методы выявления инфекции Нelicobacter pylori

Инвазивные методы
(требуют проведения эндоскопического
исследования (ФЭГДС) с биопсией и дальнейшим изучением гастробиоптатов)

(эндоскопическое исследование не требуется)

— гистологический метод быстрый
— уреазный тест (Хелпил-тест)
— молекулярно-генетический метод – ПЦР в биоптате
— бактериологический метод — исследование кала на наличие антигена HР (ИФА)
— серологический метод
— уреазный дыхательный тест с 13 С-мочевиной

Гистологический метод исследования биоптатов СОЖ-микроскопия окрашенных различными способами (гематоксилин-эозином, по Гимзе, толуидиновым синим, по Вартину-Старри) мазков-отпечатков гастробиоптатов. Этот метод позволяет определить выраженность воспаления СОЖ, наличие атрофии, кишечной метаплазии и наличие (степень обсемененности) НР.

Быстрый уреазный тест (Хелпил-тест) — определение HР по уреазной активности микроорганизма в биоптатах СОЖ. Helicobacter pylori продуцирует уреазу, под влиянием которой происходит гидролиз мочевины с образованием иона аммония. При этом увеличивается рН среды, что можно зафиксировать с помощью изменения цвета индикатора. Гастробиоптаты помещают в раствор, содержащий мочевину и индикатор, изменение цвета которого косвенно свидетельствует о наличии HР.

Молекулярно-генетический метод исследования биоптатов СОЖ с помощью ПЦР позволяет выделять высокопатогенные и низкопатогенные штаммы HР.

Бактериологический метод исследования биоптатов СОЖ: культуральное исследование и определение чувствительности HР к антибиотикам перед терапией первой линии важно проводить в регионах с высокой резистентностью к кларитромицину (более 15-20%), если планируется использовать стандартную трехкомпонентную эрадикационную терапию, одним из компонентов которой является кларитромицин. Бактериологический метод с определением чувствительности к антибиотикам также необходимо применять при неэффективности эрадикационной терапии второй линии.

ИФА (особенно с применением моноклональных антител) выявления антигена HР в кале является высокочувствительным и специфическим методом как для первичной диагностики инфекции НР, так и для контроля результата лечения.

Серологический метод (ИФА) — определение антител IgG к HР в сыворотке крови — простой и доступный метод первичного скрининга инфекции. Учитывая, что антитела к HР сохраняются в течение многих месяцев после эрадикации микроорганизма, использование серологического метода не рекомендуется для оценки эффективности проведения эрадикационной терапии.

Уреазный дыхательный тест – исследование состава выдыхаемого воздуха после приема раствора мочевины, меченной изотопом углерода ( 13 С). При наличие в желудке обследуемого HР мочевина под действием уреазы, продуцируемой бактерией, подвергается гидролизу до NH₄ + и HCO₃ — с последующим образованием из HCO₃ — углекислого газа, который, попадая в кровоток, затем выделяется через легкие и может быть определен спектрометром в выдыхаемом воздухе. Этот тест может использоваться как для первичной диагностики HР, так и для оценки эффективности эрадикации.

Глава 2. Данные инструментальных методов исследования при заболеваниях

1. Эндоскопические методы исследования

1.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) — метод эндоскопического исследования пищевода, желудка и ДПК путем осмотра их внутренней поверхности с помощью эндоскопа.

Возможности метода:

• оценить состояние слизистой оболочки и выявить признаки воспаления, эрозивно-язвенных поражений, опухолевого роста, признаки дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса
• провести биопсию слизистой оболочки на наличие HР, атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии
• выявить источник кровотечения, провести остановку кровотечения
• удаление полипов желудка (полипэктомия) с их гистологическим исследованием

На рис. 2-5 представлены варианты поражения слизистой оболочки ЖКТ.

Рис. 3. Геморрагические эрозии желудка

Рис. 4. Язвы желудка	Рис. 5. Рубцующаяся язва и рубцовая деформация луковицы ДПК

1.2. Ректороманоскопия — метод эндоскопического исследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход (до уровня 20-35 см от заднего прохода).

Возможности метода:

• оценить состояние слизистой оболочки и выявить признаки воспаления, эрозивно-язвенных поражений, опухолевого роста в слизистой оболочке дистальных отделов толстой кишки
• определить наличие дивертикулов, полипов, расширения геморроидальных вен (рис. 6) в дистальных отделах толстой кишки
• забор материала (биопсия) для гистологического исследования

Рис. 6. Ректороманоскопия: внутренний геморрой

1.3. Колоноскопия – метод эндоскопического исследования всех отделов толстой кишки (прямой, сигмовидной, нисходящей, поперечно-ободочной, восходящей) путем осмотра их внутренней поверхности с помощью колоноскопа, введенного через задний проход.

Возможности метода:

• оценить состояние слизистой оболочки и выявить признаки воспаления (рис. 7, 8), эрозивно-язвенных поражений (рис. 9), опухолевого роста в слизистой оболочке всех отделов толстой кишки
• определить наличие дивертикулов (рис. 10), полипов (рис. 11) во всех отделах толстой кишки, выполнить эндоскопическую полипэктомию
• забор материала (биопсия) для гистологического исследования

Рис. 7. Постлучевые колиты	Рис. 8. Псевдомембранозный колит

Рис. 9. Язвенный колит	Рис.10. Дивертикул толстой кишки	Рис. 11. Полип толстой кишки

1.4. Энтероскопия — метод эндоскопического исследования тонкой кишки.

Тонкая кишка является самым сложным для эндоскопического осмотра отделом желудочно-кишечного тракта. Это связано как с большой протяженностью и подвижностью самой тонкой кишки, так и с тем, что перед и после нее находятся, в свою очередь, другие протяженные отделы ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка). Поэтому сложности возникают при введении эндоскопов как через рот, так и через задний проход.

Варианты энтероскопии:

• Еюноскопия — осмотр верхних отделов тонкой кишки с помощью модифицированных фиброгастродуоденоскопов.
• Илеоскопия — осмотр нижних отделов тонкой кишки с помощью фиброколоноскопа любого типа либо с помощью специального аппарата с широким биопсийным каналом, через который проводится дочерний управляемый эндоскоп («бэбископ»).
• Интестиноскопия с использованием специальных трансинтестинальных проводников.
• Самым современным методом энтероскопии является баллонная энтероскопия, которая позволяет визуально обследовать тонкую кишку на всем протяжении, проводить биопсию и лечебные манипуляции (остановку кровотечения). Для проведения процедуры используется телескопическая система из эндоскопа (энтероскопа) и внешней трубки с системой баллонов и помпой, нагнетающей воздух в кишку (рис.14).

Рис. 14. Телескопическая система: внешняя трубка с системой баллонов и помпа, нагнетающая воздух в кишку

Баллонная (двухбалонная) энтероскопия проводится только под общим наркозом.

Общий принцип проведения двухбалонной энтероскопии показан на рис. 15.

Рис. 15. Принцип проведения двухбалонной энтероскопии

Возможности метода:

• подозрение на тонкокишечные кровотечения (с возможностью эндоскопической остановки кровотечения) подозрение на опухоли тонкой кишки (рис. 16) с возможной биопсией
• уточнение диагноза при болезни Крона с поражением тонкой кишки
• множественные полипы в тонком отделе кишечника проведение балонной дилатации стриктур тонкой кишки проведение эндоскопической полипэктомии из тонкой кишки

Рис. 16. Энтероскопия: аденома подвздошной кишки

1.5. Капсульная эндоскопия – современный метод исследования тонкой кишки, позволяющий получить видеоизображение слизистой оболочки ДПК, тощей, подвздошной кишки с помощью проглатываемой пациентом капсулы.

Рис. 17. Внешний вид и размеры капсулы (длина 24-27 мм, ширина — 11 мм, вес — 3,7 гр.)

Возможности метода:

• оценить состояние слизистой оболочки тонкой кишки (признаки воспаления, эрозивно-язвенных поражений, опухолевого роста в слизистой оболочке)
• установить источник кровотечения

Недостатки метода:

• невозможность проведения биопсии из очага поражения
• невозможность остановки кровотечения
• невозможность управления движением капсулы
• вероятность задержки капсулы в области кишечных стриктур

На рис. 18-22 представлены изображения слизистой оболочки тонкой кишки, полученные с помощью капсульной эндоскопии.

Рис. 18. Складки слизистой оболочки тощей кишки у здорового человека	Рис. 19. Илеоцекальный клапан

Рис. 20. Эрозивный энтерит	Рис. 21. Язва тощей кишки	Рис. 22. Полип тощей кишки

1.6. Хромоскопия (хромоэндоскопия) – метод окрашивания тканей, дополняющий эндоскопические исследования с целью расширения возможностей выявления мелких поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, детализации их протяженности, границ и структурных особенностей (рис. 23).

Красители, применяемые для хромоэндоскопии разделяются на:

• абсорбирующие (абсорбции красителя эпителиальными клетками или проникновение красителя в некротические ткани)
• реактивные (краситель наносится на поверхность слизистой оболочки и вступает в реакцию с эпителиальными клетками или компонентами секрета: раствор Люголя и Конго красный)
• контрастные (синие растворы Индиго кармина и Метиленовой сини наиболее подходят для наблюдения за гастроинтестинальной морфологией и изменениями, потому что синий цвет особенно контрастируется с красной слизистой оболочкой)

Рис. 23. Хромоэзофагогастроскопия

1.7. Диагностическая лапароскопия – метод осмотра брюшной полости через оптическую систему лапароскопа, введенную через отверстия-проколы в брюшной стенке (рис. 24). Ход лапароскопии контролируется с помощью эндовидеокамеры, транслирующей изображение на монитор с многократным увеличением.

В тех случаях, когда клиническая картина заболевания не ясна, а правильный диагноз не может быть установлен другими методами исследования, прибегают именно к лапароскопии.

Показания к экстренной диагностической лапароскопии (В. М. Буянов, 1986):

• подозрение на острый аппендицит, когда невозможно исключить острое гинекологическое или урологическое заболевание
• подозрение на мезентериальный тромбоз (инфаркт кишечника)
• подозрение на некроз кишки в случаях самостоятельно вправившейся ущемленной грыжи
• подозрение на повреждение органов брюшной полости при тупых и проникающих травмах живота
• подозрение на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки
• подозрение на острую кишечную непроходимость
• подозрение на перитонит или внутрибрюшное кровотечение у больных, находящихся в бессознательном состоянии (шок, кома, мозговой инсульт)

2. Рентгенологические методы исследования

2.1. Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и желудка — рентгенологическое исследование пищевода и желудка при заполнении их рентгеноконтрастной взвесью (прием сульфата бария per os).

Возможности метода (рис. 25-27):

• оценить положение, форму и размеры пищевода и желудка, характер рельефа слизистой оболочки желудка
• определить контуры и эластичность стенок желудка, эвакуаторную функцию желудка

Рис. 25. Опухоль кардиального отдела желудка	Рис. 26. Стеноз выходного отдела желудка	Рис. 27. Пептические стриктуры пищевода

При рентгеноскопии пищевода для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы применяют положение Тренделенбурга (рис. 28): положение лежа на спине под углом 45 ° с приподнятым по отношению к голове тазом, при котором отмечается затекание контрастного вещества из желудка в пищевод.

Рис. 28. Положение Тренделенбурга

Рис. 29. КТ ОБП (опухоль кишки)

Виртуальная колоноскопия — метод исследования толстой кишки без эндоскопа, основанная на мультиспиральной компьютерной томографии (программное обеспечение на основании получаемых с датчиков данных строит трехмерную модель кишки, очень похожую на картину, видимую в обычный фиброколоноскоп (рис. 12)). Подготовка к исследованию — качественное очищение толстой кишки от содержимого (очистительные клизмы, прием «Фортранса» по схеме). Исследование начинается с введения некоторого количества воздуха через прямую кишку посредством стандартного наконечника для клизмы для того, чтобы расправить стенки кишки с целью осмотра внутреннего просвета. Исследование проводится на спине и на животе. Время исследования — 5-10 минут.

Возможности метода:

• оценить форму, расположение толстой кишки, толщину стенки, состояние околокишечных тканей, выявить увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов
• возможность осмотра внутреннего просвета толстой кишки: полипы, опухоли (рис. 13)

Преимущества метода:

• хорошая переносимость процедуры пациентами всех возрастных групп
• минимальное вмешательство во внутреннюю среду организма
• возможность осмотра участков, недоступных для эндоскопической колоноскопии
• высокая информативность по сравнению с ирригоскопией при сопоставимой лучевой нагрузке

Рис.12. Виртуальная колоноскопия (рельеф слизистой оболочки сигмовидной кишки)	Рис.13. Виртуальная колоноскопия (полип сигмовидной кишки и небольшая опухоль прямой кишки)

2.3. Обзорная рентгенография ОБП и исследование пассажа бария по кишечнику

Возможности метода:

• исключить стенозы и кишечную непроходимость
• определить состояние моторной функции тонкой и толстой кишки

Обзорная рентгенография ОБП является основным методом диагностики кишечной непроходимости. При этом на рентгенограммах будут видны тени раздутых кишечных петель с уровнями жидкости и газа, так называемые чаши Клойбера, по наличию и расположению которых можно судить о наличии и локализации непроходимости (рис. 30).

Рис. 30. Чаши Клойбера на обзорной рентгенограмме ОБП при кишечной непроходимости

2.4. Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью при предварительном качественном очищении толстой кишки от содержимого.

Возможности метода (рис. 31):

• оценить положение, размер, форму толстой кишки
• определить состояние просвета, выраженность гаустр, изменение рельефа слизистой оболочки
• выявить наличие дивертикулов, стриктур, опухолей в толстой кишке
• определить моторную функцию толстой кишки

3. Ультразвуковые методы исследования

Возможности метода (рис. 33-33):

• выявить локальное утолщение (опухоли) стенки желудка, определить протяженность патологического процесса по длиннику желудка, тонус желудка, его моторную функцию
• определить толщину стенки желудка (болезнь Менетрие, инфильтративные опухоли желудка)

Рис. 32. Нормальная эхограмма желудка (стенки эластичные, отчетливо визуализируется трехслойное строение стенки)	Рис. 33. Опухоль желудка (эндофитный рост)

3.2. УЗИ кишечника (эндоректальная ультрасонография) — ультразвуковой метод исследования прямой кишки с использованием ректального ультразвукового датчика.

Возможности метода (рис. 34):

• изучение структуры кишечной стенки и сфинктерного аппарата прямой кишки
• диагностика повреждений наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода, свищей прямой кишки, параректальных кист
• уточнение глубины прорастания в стенку кишки злокачественных опухолей

Рис. 34. Эндоректальная ультрасонография: ультразвуковое изображение анального канала без патологических изменений:

1. край датчика; 2. слизистая оболочка; 3. внутренний сфинктер заднего прохода; 4. наружный сфинктер заднего прохода

4. Методы функциональной диагностики

4.1. Исследование кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия)

В основе метода внутрижелудочной pH-метрии лежит определение концентрации свободных водородных ионов в просвете желудка.

Внутрижелудочная pH-метрия позволяет раздельно изучать процессы, которые происходят в разных зонах желудка:
кислотообразование в теле и защелачивание в антральном отделе, возникновение гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов. Однако следует помнить, что внутрижелудочная pH-метрия не позволяет оценить объем желудочного секрета.

Прибор для проведения исследования состоит из регистрирующего блока, рН-метрического зонда с электрохимическими электродами и компьютера для обработки результатов исследования. Количество электродов варьирует от 1 до 5, что дает возможность регистрировать рН одновременно на разных уровнях верхних отделов ЖКТ.

Варианты внутрижелудочной рН-метрии:

• кратковременная
• суточная (24-часовая)
• эндоскопическая

Кратковременная рН-метрия

Важное преимущество этого вида pH-метрии состоит в том, что исследователь сразу получает результаты исследования, которое проводится на аппарате «Гастроскан-5» (рис. 35).

При стандартной схеме исследования после введения зонда в желудок в течение 45 минут регистрируется базальный рН, затем проводят стимуляцию желудочной секреции, и рН регистрируют в течение следующих 45 минут.

В качестве стимуляторов чаще используют парентеральный стимулятор (пентагастрин или гистамин):

• при проведении субмаксимальной стимуляции подкожно вводят гистамин — 0,01 мг/кг массы тела пациента
• при проведении максимальной стимуляции подкожно вводят гистамин — 0,04 мг/кг массы тела пациента

Основной задачей кратковременной внутрижелудочной pH-метрии является определение базального уровня кислотности, решение вопроса о наличии или отсутствии соляной кислоты.

Высокий рН в теле желудка, который не снижается ниже 3 единиц после проведения максимальной стимуляции, свидетельствует о наличии атрофического гастрита.

Высокие цифры рН в антральном отделе желудка (нейтральная или слабощелочная среда) могут быть связаны с возникновением дуоденогастральных рефлюксов. Об этом может свидетельствовать волнообразное повышение рН с последующим возвращением к исходному уровню.

Очень важным показателем является оценка соотношения рН в теле желудка (кислотообразующая зона) и его антральном отделе (нейтрaлизующая зона). Значительная разница между рН тела желудка и антрального отдела свидетельствует о сохранности функции пилорических желез. Низкий рН нейтрализующей зоны свидетельствует о том, что продукция щелочного секрета в этом отделе неадекватна образованию соляной кислоты.

Суточная (24-часовая) рН-метрия (рис. 36-37)

Возможности метода:

• исследование как секреции, так и моторики верхних отделов ЖКТ – диагностика гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов
• длительное (до 24 ч) измерение кислотности одновременно в трех точках желудочно-кишечного тракта у одного пациента (например, дно, тело и антральный отдел желудка)
• оценить не только скорость наступления эффекта, но и продолжительность действия антисекреторных средств, и, следовательно, подобрать оптимальную дозу и ритм приема препаратов (индивидуальный подбор лекарственной терапии)

Суточная pH-метрия проводится с помощью суточного ацидогастромонитора «Гастроскан-24» (рис. 36).

Основное показание для pH-метрии пищевода — это выявление гастроэзофагеального рефлюкса. В этом случае регистрируется рН с нижней части пищевода. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН составляет 6,0. При pH-метрическом исследовании под гастроэзофагеальным рефлюксом принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4,0. Большое значение имеет продолжительность рефлюксов, которая зависит от клиренса пищевода, т.е. времени, в течение которого содержимое желудка вновь возвращается из пищевода в желудок. Забросы желудочного содержимого могут регистрироваться и в норме, но за одни сутки их должно быть не более 50, а суммарное время, в течение которого рН в пищеводе составляет менее 4,0, не превышает 1 час.

Рис. 37. Гастрокардиомонитор «Гастроскан-ЭКГ» (для суточного мониторинга кислотности верхних отделов ЖКТ и электрокардиограммы)

Эндоскопическая рН-метрия

Измерение проводится одновременно в нескольких (от 1 до 5) точках желудка при помощи одноэлектродного эндоскопического или многоэлектродного перорального pH-зонда (рис. 38).

Рис. 38. Прибор для эндоскопической рН-метрии «АГМ-03»

Показатели внутрижелудочной рН-метрии представлены в таблице 2.

А. Исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена):

Скрытой называется кровь, не изменяющая цвет кала и не определяемая макро- и микроскопически. Реакция Грегерсена для выявления скрытой крови основана на свойстве кровяного пигмента ускорять окислительные процессы (химическое исследование).

Подготовка к операции и методы обезболивания

Подготовительный этап к плановому проведению исследования брюшного органа включает в себя:

Также для более ясной картины могут быть назначены: КТ, МРТ, колоноскопия и другие обследования.

При экстренной лапароскопии количество обследований сокращается до минимума. Проводятся электрокардиограмма, ОАК, ОАМ, берется кровь на свертываемость, группу, резус-фактор.

Если по результатам обследований анализов не обнаружены изменения, то врачом назначается день проведения вмешательства. Однако, при наличии сопутствующих патологий врач определяет степень их течения и прописывает соответствующую терапию или направляет на консультацию к узким специалистам.

Также терапевту нужно исключить противопоказания:

• критические состояния;
• обильные кровотечения;
• ДН;
• ССН;
• нарушения свертывания крови;
• печеночная, почечная недостаточность;
• онкологические заболевания.

Не рекомендуется проведение вмешательства, если имеется:

Также с большой осторожностью назначают проведение манипуляции, если пациент перенес ОРВИ или вирусное заболевание в течение предыдущего месяца.

После того, как все предусмотрено перед операцией, пациента направляют на консультацию к хирургу. Во время беседы вы можете выяснить все волнующие вас вопросы, как о самой операции, так и о послеоперационном периоде.

Накануне вмешательства проходит консультация с врачом-анестезиологом для определения вида наркоза.

За 8 часов до проведения лапароскопии пациенту запрещается употребление пищи, а за 5 дней пить алкоголь. Для дополнительного очищения кишечника прописывают специализированные средства или назначается клизма. За 60 минут до операции опорожнить мочевой пузырь.

Для проведения лапароскопии чаще применяют интубационную анестезию. Это зависит от продолжительности операции (до 1,5 часов).

В редких случаях (аллергия на общий наркоз) показана местная анестезия. Препараты преимущественно вводят внутривенно. Но предпочтение все же остается за комбинированным наркозом, при котором к введению препарата через вену добавляют еще анестезию через органы дыхания.

Техника лапароскопического вмешательства

Алгоритм выполнения лапароскопии имеет несколько важных этапов.

После проведения диагностики хирурги выбирают дальнейшую стратегию действий. К ним могут относиться:

• экстренная операция;
• забор материала для гистологии;
• лапароскопическое дренирование брюшной полости для удаления скопления гноя;
• стандартное завершение операции (извлечение инструментария, удаление газа из брюшины).

По завершении всего процесса накладываются косметические швы.

Виды лапароскопических операций и показания к ним

Лапароскопия брюшной полости бывает 2 видов: диагностическая и лечебная, а также может быть плановой и экстренной.

Плановая манипуляция проводится при:

Экстренная имеет следующие показания:

• эктопическая беременность;
• кровоизлияние или инфаркт яичника;
• перекрут или разрыв ножки опухолевого процесса;
• дифференциальная диагностика между острым хирургическим или гинекологическим заболеванием;
• воспаления органов брюшины, малого таза.

Роль диагностической лапароскопии

Диагностическая лапароскопия используется для осмотра органов и тканей брюшной полости. Она обеспечивает наилучший обзор органов по сравнению с резекцией стенки брюшины, так как эндоскоп увеличивает в разы осматриваемые полости.

Также позволяет внимательно рассмотреть все пространство брюшной полости, выполнить ревизию труднодоступных мест. При срочной необходимости провести хирургическое вмешательство (например, остановить кровотечение, выполнить резекцию кистозного образования или иссечение тканей).

В редких случаях (аллергия на общий наркоз) показана местная анестезия. Препараты преимущественно вводят внутривенно. Но предпочтение все же остается за комбинированным наркозом, при котором к введению препарата через вену добавляют еще анестезию через органы дыхания.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.