Структура плаценты с единичными мелкими кистами в строме что это

Нормальное строение плаценты

При морфологическом исследовании выделяют несколько составных плацентарных структур.

Вокруг плода расположена амниотическая оболочка. В месте, где она соприкасается с маткой, промежуточные клетки трофобласта (одного из слоев амниона) контактируют с глубоким слоем, образуемым плацентой. Здесь расположены децидуальные клетки, сосуды, между ними нити белка фибрина, нередки кровоизлияния. Эта мембрана предохраняет от смешивания кровь матери и плода.

Внешняя поверхность ее покрыта кубическим эпителием амниона, который нередко подвергается плоскоклеточной метаплазии (изменениям строения клеток, когда они приобретают черты плоского эпителия). Внутри расположено желеобразное содержимое, в котором от матери к плоду проходят 2 артерии и 1 вена.

Со стороны плода он представлен ворсинками синцитиотрофобласта, вокруг которых циркулирует материнская кровь. В процессе эмбрионального развития они становятся более разветвленными и многочисленными.

По мере приближения родов эти образования постепенно подвергаются кальцификации (уплотняются).

Со стороны матери плацентарный диск представлен клетками трофобласта и сосудами, в которых могут возникать процессы фибриноидного некроза с образованием кровоизлияний, а также атероза – уплотнения сосудистых стенок.

С поражением одной или нескольких из перечисленных частей связаны заболевания плаценты. Они разнообразны по происхождению и клиническим проявлениям. Важно вовремя распознать их и начать лечение.

Классификация

Общепринятая классификация разработана недостаточно. Обычно используются морфологические термины, указывающие разнообразные нарушения ее структуры:

  • Нарушение размера и формы.
  • Патология хорионической части.
  • Патология паренхимы (толщи материнской части).

Согласно другой классификации, к патологии плаценты относятся ее гипер- и гипоплазия, а также инфаркт, хориоангиома и трофобластическая болезнь. При всех этих состояниях акушерская тактика может быть разной и зависит от угрозы жизни матери и степени кислородной недостаточности плода.

Изменения размера и формы

Патологические изменения хорошо заметны на УЗИ и после родов. Определяется масса органа и три его измерения. Существуют таблицы, по которым врач определяет соответствие этих показателей норме.

Форма

Нормальная плацента имеет округлую или яйцевидную форму. Ее небольшое изменение возможно в результате заболевания (крупная закупорка сосудов плаценты на ее периферии), частичной атрофии или зависит от места и способа имплантации яйцеклетки. Так, неправильная форма возникает:

  • при нарушении строения маточной стенки (например, послеоперационный рубец);
  • при плохой васкуляризации слизистой (например, после частых абортов);
  • при нерегулярном увеличении внутренней поверхности матки во время беременности (например, вследствие подслизистой миомы).

В норме орган имеет дольчатое строение, каждая из таких долек контактирует с эндометрием и получает из него питательные вещества. В 2-8% случаев регистрируется двудольная плацента с равными или разными по размеру участками. Пуповина при этом входит в наибольшую по размеру долю.

«Детское место» имеет две поверхности – плодовую, покрытую светло-серым амнионом, и материнскую, разделенную на доли и хорошо снабженную сосудами. После родов ее тщательно осматривают, чтобы исключить их тромбоз. Кроме того, внимательно оценивают, весь ли послед отделился в 3-ем периоде родов.

Чем больше количество долек, тем выше вероятность послеродового кровотечения и плацентарного предлежания. Также более вероятна патология прикрепления плаценты, ее истинное или ложное приращение.

Размер

Увеличение размера более 10% от нормальных значений может наблюдаться при таких состояниях:

  • сахарный диабет;
  • отеки любого происхождения;
  • индивидуальная особенность;
  • плацентарная мезенхимальная дисплазия;
  • инфекции (сифилис);
  • ожирение у матери;
  • другие, в том числе неизвестные причины.

Слишком маленький размер (менее 10% от нормальных значений) может свидетельствовать о сосудистых расстройствах у матери на фоне гипертонии, преэклампсии, хронических заболеваниях сердца и почек.

Также он развивается в результате множественных плацентарных инфарктов вследствие отложения фибрина, при тяжелой тромботической васкулопатии плода (сосудистом заболевании со склонностью к тромбозу), а также нередко по неизвестным причинам.

Гипоплазия органа может стать причиной плацентарной недостаточности, поэтому в таком случае необходимо тщательно контролировать сердцебиение плода.

Нормальный размер не исключает другую плацентарную патологию.

Патология хорионической части

В норме мембрана, разделяющая хорионическую (плодовую) и материнскую части органа, бесцветна. При остром хориоамнионите она мутнеет вследствие воспалительных изменений. Помутнение и желто-зеленое окрашивание может вызвать и выделение мекония в амниотическую оболочку плодом. Коричневое окрашивание плацента может приобрести вследствие крупного кровоизлияния в нее.

В некоторых случаях оболочки образуют «карманы» вокруг «детского места», в которых скапливается кровь. При преждевременном их отделении происходит обильное кровотечение, превосходящее ожидаемое. Также избыточная кровопотеря может возникать во время родов, если мембрана образовала в плаценте складки и гребни.

Патология хорионической части также включает:

  • кисты (амниотические эпителиальные, субхориональные, псевдокисты);
  • остатки желточного мешка;
  • части волос эмбриона, попавшие в амниотическую оболочку;
  • узловатый амнион, часто связанный с длительным маловодием.

Часто выявляются субамниотические кровоизлияния, возникающие во время родов.

Кровоизлияния под хориональной оболочкой и фибриновые тромбы наблюдаются в 60% случаев.

Они проявляются в виде белых бляшек, видимых под хориональной поверхностью, наблюдаются как при нормальной беременности, так и при патологии.

Они могут привести к преждевременным родам, кровотечению, задержке роста плода и даже его гибели и обычно наблюдаются у матерей с болезнями сердца или тромбофилией.

Рекомендуем прочесть:  Тянущие боли внизу живота и болит грудь перед и после овуляции

Патология паренхимы

Это наиболее распространенная плацентарная патология. Она включает несколько клинических вариантов, каждый из которых может быть опасен для плода и матери.

Кровоизлияние и отслойка

Различают краевые, ретроплацентарные, острые и хронические паренхиматозные кровоизлияния.

Ретроплацентарное кровоизлияние – патология, локализуется в месте отделения плаценты от матки. Оно может возникнуть до родов и при этом быть бессимптомным или проявляться клинически, а также во время рождения ребенка и в 3-ем родовом периоде. При значительном размере гематомы происходит отслойка «детского места», а ее результатом может стать тяжелая гипоксия и гибель плода.

Наиболее частые причины плацентарной отслойки:

  • сосудистые заболевания матери (гипертония, преэклампсия, тромбофилия, аутоиммунные болезни);
  • травма и аномалии развития матки;
  • амниоцентез (прокол плодного пузыря для взятия околоплодной жидкости на анализ);
  • предлежание плаценты;
  • дефицит фолиевой кислоты у беременных;
  • курение, употребление кокаин-содержащих наркотиков.

Частота такой патологии составляет около 2,5%. Отслойка может быть полной, но обычно она частичная. Клинические симптомы – влагалищное кровотечение и сильная боль в животе.

Острое ретроплацентарное кровоизлияние ведет к преждевременным родам, ишемическому повреждению мозга новорожденного, мертворождению.

Если ретроплацентарное кровоизлияние произошло задолго до родов, оно вызывает асептическое воспаление, образование фибрина, тромбоз и плотное прикрепление плаценты.

Хроническая плацентарная отслойка обычно связана с патологией венозных сосудов и вызвана курением, употреблением наркотических веществ, маловодием и глубокой имплантацией яйцеклетки в матку.

Состояние вызывает преждевременные роды, ДЦП и другие неврологические нарушения у новорожденных.

Межворсинчатые тромбы

Встречаются почти в 20% случаев. Нередко они образуются из крови плода, проникшей из ворсинок и смешавшейся с материнской. Такое кровотечение можно диагностировать с помощью допплерографии. Также подобные тромбы могут образоваться и из материнской крови при тромбофилии или преэклампсии.

Основной метод обнаружения уже сформировавшихся тромбов – гистология. С помощью микроскопа можно увидеть в межворсинчатом пространстве скопления эритроцитов и фибрина. При крупных тромбах могут возникнуть признаки инфаркта – ишемия ворсин хориона, что приводит к нарушению кровоснабжения плода.

Инфаркт плаценты

Это ограниченный участок ишемического некроза ворсинок, возникший вследствие уменьшения количества материнской крови в межворсинчатом пространстве. Небольшие инфаркты регистрируются в 25% случаев беременности. Они наблюдаются гораздо чаще у женщин с гипертонией и преэклампсией.

Острый инфаркт плаценты имеет красную окраску, со временем этот участок становится белым. Он имеет хорошо очерченную границу.

Микроскопически наблюдается уменьшение межворсинчатого пространства и отложение фибрина вокруг ишемизированного участка, а также признаки асептического воспаления.

В дальнейшем такой очаг может подвергнуться кальцификации. Соединительная ткань, как при инфарктах других органов, не образуется.

Состояния может стать причиной гибели плода независимо от размера поражения, особенно при маленькой плаценте. Однако мелкие краевые инфаркты не оказывают влияния на течение беременности и обычно являются нормальными признаками плацентарного старения.

Хориоангиома

Это отдельное доброкачественное новообразование, состоящее из пролиферирующих (увеличивающихся в количестве и размере) капилляров. Оно расположено внутри ворсинок.

Гистологически опухоль состоит из сосудов плода. Она встречается редко, обычно при многоплодной беременности или врожденных аномалиях плода.

Клинические последствия связаны с размером образования, который может составлять от нескольких миллиметров до 5-7 см:

  • водянка плода;
  • многоводие;
  • мертворождение;
  • задержка внутриутробного развития;
  • анемия и тромбоцитопения плода;
  • эмбриональная сердечная недостаточность;
  • ДВС-синдром, сопровождающийся многочисленными кровотечениями и тромбозом мелких сосудов;
  • преждевременные роды;
  • отслойка плаценты;
  • преэклампсия.

К другой, менее значимой плацентарной патологии, относится кальциноз (уплотнение, старение при переношенной беременности) и отложение фибрина в межворсинчатом пространстве.

Последствия

Патология плаценты сопровождается такими опасными состояниями:

  • ослабление плацентарного барьера, проникновение в кровь болезнетворных микроорганизмов и токсических веществ;
  • снижение выработки белков, что способствует задержке развития плода, его гипоксии, преждевременным родам или их аномальному течению;
  • повышение маточного тонуса, что ухудшает кровоснабжение;
  • мало- или многоводие;
  • снижение гормональной активности, что вызывает перенашивание;
  • пузырный занос и хориокарцинома;
  • плацентарная недостаточность.

Диагностика

Нарушения можно заподозрить по повторяющимся кровянистым выделениям из влагалища, обычно во второй половине беременности и перед родами. При предварительной диагностике врачи учитывают факторы риска:

  • заболевания сердечно-сосудистой системы и крови у матери;
  • задержка развития плода;
  • признаки гипоксии плода, прежде всего нарушение его сердцебиения;
  • неправильное расположение или предлежание плода.

Лабораторные методы имеют вспомогательное значение в постановке диагноза. Назначается анализ крови, определяются показатели ее свертываемости, группа, резус-фактор.

Основная роль принадлежит инструментальным методам:

  • УЗИ, которое выполняется в 20 недель, а при подозрении на патологию плаценты – в 26, 32 и 36 недель гестации.
  • Исследование плацентарного кровотока с помощью допплерографии, может выполняться при обычном или трансвагинальном УЗИ.
  • МРТ при подозрении на плацентарное приращение, а также у женщин с ожирением и переношенной беременностью.

УЗИ, в частности, помогает определить трисомию плода по 18 хромосоме (синдром Эдвардса), сопровождающуюся не только нарушениями развития и самопроизвольным выкидышем, но и плацентарными изменениями.

Патологии плаценты при повышенном риске синдрома Эдвардса:

  • маленький размер;
  • единственная артерия в пуповине.

При не угрожающем состоянии беременной даются такие рекомендации:

  • Избегать сексуальных контактов.
  • При первых признаках преждевременных родов или кровотечения немедленно обращаться за медицинской помощью.
  • Не оставаться в одиночестве.

Нередко беременную с плацентарной патологией заранее госпитализируют. При аномалиях расположения или прикрепления «детского места» возможно досрочное родоразрешение в плановом порядке в сроки 37-38 недель. Если возникает кровотечение, необходима экстренная операция.

Вы нашли ответ на свой вопрос?
Да, спасибо за информацию.
78.02%
Еще нет, почитаю.
15.38%
Да, но проконсультируюсь со специалистом.
6.59%
Проголосовало: 91

Лечение

Лечение патологии плаценты может проводиться амбулаторно и в стационаре.

Рекомендуем прочесть:  Схватки сильные раз в час ночью

При фетоплацентарной недостаточности без непосредственной угрозы преждевременных родов назначаются:

  • препараты магния;
  • Эуфиллин, Но-шпа, Актовегин;
  • витамин Е, Милдронат;
  • антиагреганты;
  • физиотерапия (гидроионизация, электроанальгезия и другие).

В дальнейшем пациентка госпитализируется в 36-37 недель. Возможно только наблюдение за ней и подготовка к родам. При появлении кровотечения или нарушении активности плода показано кесарево сечение. В тяжелых случаях оно дополняется эмболизацией, перевязкой маточных артерий, удалением матки.

При отсутствии непосредственной грозы жизни матери и ребенка женщина может родить самостоятельно. При этом осуществляется непрерывный мониторинг жизнедеятельности плода. Показано раннее вскрытие плодных оболочек.

Профилактика

Основная причина плацентарной патологии – нарушение функционирования маточных сосудов и недостаточная подготовленность матки к беременности. Поэтому для профилактики большинства из перечисленных выше состояний рекомендуется выполнять такие правила:

  • Готовиться к беременности, получить консультацию кардиолога или другого необходимого специалиста.
  • Избегать абортов, слишком частых родов.
  • Вовремя лечить гинекологические заболевания, не допускать развития эндометрита.
  • При наличии подслизистой миомы удалить опухолевые узлы до беременности.
  • Вести здоровый образ жизни, больше бывать на свежем воздухе.
  • Регулярно наблюдаться у акушера-гинеколога, не отказываться от скринингового УЗИ.

Киста плаценты при беременности

Когда специалист диагностирует кисту плаценты при беременности, женщина, в первую очередь, начинает беспокоиться о здоровье своего не рожденного ребенка, а уже потом задумывается о своем самочувствии. Что это за патология и может ли она повлиять на формирование плода и здоровье матери?

Определение

От плаценты зависит многое, но самое главное ее предназначение – обеспечение кислородом плода. Кроме того, плацента защищает его от инфекций и болезнетворных бактерий, продуцирует гормоны, способствует формированию качественной иммунной системы и питательных веществ.

Именно все эти положительные качества плаценты приводят к тому, что специалисты огромное внимание уделяют ее состоянию. Самой распространенной патологией плаценты является киста.

По мнению специалистов, кистозное образование представляет собой своеобразную реакцию организма на какой-либо воспалительный процесс. Если на плаценте диагностируют единичную кисту, считается, что она не влияет на формирование плода. Если выявляются множественные кистозные включения, врач принимает решение принять ряд мероприятий, направленных на устранение плацентарной недостаточности.

Причины

Появление кисты на плаценте на раннем сроке обусловливается воспалением, которое зачастую возникает из-за адаптации организма к беременности. В этот период могут появиться воспалительные процессы в области матки, а именно кистозное образование являет собой некую преграду от них, а также тех последствий, которые они могут принести.

Когда киста диагностируется на 20 неделе беременности, хотя ранее она не была выявлена на ультразвуковом исследовании, говорят о развитии какого-либо патологического процесса в организме. Кроме того, кистозное образование может быть сформировано вследствие перенесенной инфекции в анамнезе, а также травм в области половых путей, кесарева сечения или аборта.

Симптомы

Единичная киста не занимает много места на плаценте, она не способна нарушить кровообращение, поэтому, в большинстве случаев, данная патология никак себя не проявляет. Обнаружить ее можно только при проведении ультразвукового исследования.

Когда на плаценте образуются множественные кистозные образования, они негативным образом воздействуют на кровообращение плода, поэтому женщина может отменить некую вялость, а также снижение активности плода.

Единичное кистозное образование не требует лечения. На протяжении всей беременности врач наблюдает за состоянием женщины, после родов плацентарная часть выходит наружу, а киста, соответственно, больше не напоминает о себе.

Если на УЗИ выявляются множественные кисты на плаценте, назначаются профилактические мероприятия в виде медикаментозных препаратов, улучшающих регенерацию тканей, обмен веществ и усиливающих уровень кровотока.

В процессе профилактических мероприятий большое внимание уделяется такому препарату, как Инстенон. Данное лекарственное средство способствует улучшению обмена веществ и сердечной деятельности.

Усилению кровообращения способствует и Эуффилин, выпускающийся в виде таблеток и внутримышечных инъекций. Каждый случай рассматривается индивидуально, поэтому схема принятия лекарства зависит от патологии.

Для коррекции плацентарного кровообращения, а также быстрого развития плода, великолепно показал себя Актовегин. Он имеет минимум побочных эффектов и вводится внутримышечно.

Кроме традиционных терапевтических методик применяется и траволечение. Увеличить нехватку питательных веществ, а также нормализовать кровообращение плода, помогут отвары из подорожника, настои из плодов черной смородины, боярышника и цветов липы.

В целом, единичное кистозное образование не представляет угрозы для плода. Если же на УЗИ выявляются множественные включения, последствия могут быть крайне негативными – полное перекрытие кровоснабжения. В этом случае, женщина должна выполнять все предписания врача и принимать лекарственные препараты, которые помогут улучшить кровоток и позволят ей доносить ребенка до конца срока.

Причины кисты плаценты при беременности

Плацента – очень важный орган, жизненно-необходимый для развития плода. Плацента развивается в полости матки в процессе беременности женщины, снабжая ребенка всеми необходимыми для роста компонентами. Также выполняет защитную функцию, защищая малыша от воздействия вредных веществ.

Причины кисты плаценты

Во время беременности в результате каких-либо патологических процессов на плаценте может образоваться полость со стенками и содержимым. Это киста плаценты.

Ее обнаруживают во время проведения ультразвукового исследования. Участок, на котором образовалась киста не кровоснабжается. В случае если таких участков много, это может отразится на состоянии плода.

Не путайте кисту хориона и плаценты.

Рекомендуем прочесть:  Интоксикация печени: симптомы и быстрое лечение

Каковы же симптомы появления и развития кисты и как их лечить?

Киста – следствие воспалительного процесса в организме. Если она сформировалась на ранних сроках беременности — до двадцати недель — это приспособительная реакция, результат перенесенного ранее воспаления.

На таких сроках беременности начинается образование плаценты и киста может являться вариантом нормы. Однако если киста образуется позднее значит воспалительный процесс начался в процессе беременности.

Как же распознать появление кисты в организме беременной женщины? Сто процентный ответ о наличии кисты может дать только врач при проведении УЗИ. Однако будущая мама может заметить и некоторые признаки образования кисты.

К ним относятся частое мочеиспускание, боли в районе таза, отеки и вздутие живота. К сожалению, эти симптомы достаточно условны, так как могут сопровождать и непатологическое течение беременности.

Лечение

Если киста небольшая и не доставляет дискомфорта пациентке, ее не удаляют, в связи с тем что операции опасны для будущего малыша.

Однако если киста прогрессирует и увеличивается в размере, ее удаляют хирургическим путем, так как, по мнению врачей, она может повести себя непредсказуемо.

Кроме того если обнаруживается множественная киста, проводят профилактику плацентарной недостаточности, которая представляет собой целый ряд мероприятий (диетотерапия, витаминотерапия, регуляция тканевого обмена веществ, назначение адаптагенов успокоительных препаратов и т.д.).

Для улучшения кровотока в сосудах снабжающих плаценту беременным женщинам показана специальная дыхательная гимнастика, с помощью которой расширяются сосуды и кислород с питательными веществами начинают поступать в большем объеме.

Гиперплазия плаценты: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Паталогическое увеличение толщины и объема плацентарной ткани, возникающее на фоне компенсаторных и патологических факторов.

Причины

Утолщение плацентарной ткани чаще всего является следствием компенсаторных реакций и защитных механизмов, которые должны обеспечить оптимальные и безопасные условия развития плода.

Гемолитическую болезнь плода. Утолщение плаценты может являться одним из важных диагностических признаков изосерологической несовместимости крови ребенка и матери. При иммунном конфликте по Rh-фактору и группе крови истинная гиперплазия плаценты с ангиоматозом ее ворсин обеспечивает достаточную оксигенацию плода.

Тяжелая анемия матери. Уменьшение гемоглобина до критических цифр запускает компенсаторные механизмы, обеспечивающие улучшенное кровоснабжение тканей плода. В этом случае объем плаценты увеличивается за счет разрастания сосудов в хорионических ворсинах, что усиливает кровоток и улучшает поступление кислорода к ребенку.

Тяжелая форма сахарного диабет а у матери. При гестационном и сахарном диабете I типа наблюдается ухудшение микроциркуляции крови в различных органах и тканях, в том числе и плаценте.

Компенсаторный ангиоматоз хориональных ворсин, сопровождается развитием гиперплазии детского места и улучшает качество кровоснабжения в фетоплацентарной системы и обеспечивает плод достаточным количеством кислорода и питательных веществ.

Гестозы. Патологический спазм сосудов, являющийся следствием таких осложнений беременности, вызывает нарушение микроциркуляции, что способствует повышению сосудистой проницаемости и увеличивает накопление жидкости в интерстициальной ткани. Подобные процессы возникают в плаценте, что сопровождается отеком хорионических ворсинок, вызывает ложную гиперплазию органа.

Врожденные пороки развития. Увеличенная в размерах плацента обеспечивает нормальную оксигенацию тканей ребенка с застойными пороками сердца, кистозно-аденоматозным пороком легких, врожденной тератомой, нейробластомой, лейкемией.

Хронические эндометриты, представляющие собой воспалительное поражение эндометрия, вызванные возбудителями гонореи, сифилиса, хламидиоза, микоплазмоза и других половых инфекций способны нарушить нормальное развитие плаценты. Увеличенное количество сосудов в ворсинах, вызывает истинную гиперплазию тканей и является компенсацией первичной плацентарной недостаточности.

  • Острые инфекционные заболевания матери иногда могут вызывать разрастание плаценты у беременных, что носит преимущественно защитный характер и предотвращает развитие возможных нарушений микроциркуляции.
  • Многоплодная беременность, также может сопровождаться увеличением размеров плаценты, что обусловлено тем, что для их жизнеобеспечения они нуждаются в большем количестве плацентарной ткани.
  • Заболевания плаценты, такие как первичные опухоли и гнойные абсцессы могут сопровождаться утолщением плаценты.

Симптомы

В начале заболевания клинические симптомы, указывающие на развитие патологии отсутствуют, и чаще всего выявляться случайно во время планового ультразвукового исследования. По мере прогрессирования гиперплазии могут появляться симптомы типичные для плацентарной недостаточности.

В этом случае плод становится более активным, что сопровождается его усилением и учащением шевелением. Самым неблагоприятным прогностическим симптомом, при возникновении которого необходима срочная консультация акушера-гинеколога является затихание движений ребенка.

Значительное увеличение живота отмечается только при сочетании гиперплазии с многоводием.

Диагностика

При подозрении на гиперплазию потребуется определение степени ее структурных изменений, а также признаков функциональной недостаточности и выявление причин, которые вызвали нарушение.

Для подтверждения диагноза и определения выраженности патологических изменений женщине может быть назначено трансабдобинальное ультразвуковое исследование матки, кардиотокография, допплерография маточно-плацентарного кровотока, TORCH-комплекс и выявление генитальных инфекций.

Лечение

Терапия направлена на устранение заболевания, вызвавшего гиперпластические нарушения в плаценте и нормализацию маточно-плацентарного кровоснабжения.

Выбор этиологического лечения зависит от причин, которые вызвали увеличение плаценты.

Женщине может потребоваться назначение препаратов железа с аскорбиновой кислотой, антибиотикотерапия, а также препаратов, нормализующих плацентарный кровоток.

Профилактика

Профилактика направлена на раннюю диагностику генитальной и экстрагенитальной патологии, а также ранее выявление возможных пороков развития ребенка.

  • Антибактериальные и противовирусные препараты с учетом выявленного возбудителя;
  • Витаминотерапия;
  • Препараты для улучшения маточно-плацентарного кровотока (актовегин, курантил);
  • Наблюдение за состоянием плода в динамике.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.

Оцените статью
Все о здоровье и методах их лечения