Доброго времени, многим будет интересно разобраться в своем здоровье и близких, и поведую Вам свой опыт, и поговорим мы о Дивертикул Меккеля. Скорее всего какие-то детали могут отличаться, как это было с Вами. Внимание, что всегда нужно консультироваться у узкопрофильных специалистов и не заниматься самолечением. Естественно на самые простые вопросы, можно быстро найти ответ и продиагностировать себя. Пишите свои вопросы/пожелания в комменты, совместными усилиями улучшим и дополним качество предоставляемого материала.
Что это такое – дивертикулит Меккеля
Развитие ребёнка внутри утробы сопровождается развитием внутренних органов. Это касается и тонкого кишечника. Когда плод только образовался внутри, пупок и подвздошная кишка соединяются особым протоком (его называют желточный проток). При наступлении двенадцатой недели развития указанное образование должно рассосаться. Но происходит сбой, и проток не закрывается. Если говорить простыми словами, дивертикул Меккеля – это и есть незакрывшийся проток, перешедший в выпячивание мешкообразного типа на подвздошном отделе тонкого кишечника.
Официальной медициной данный нарост признан рудиментом. Имеет размеры 1-12 сантиметров. Часто диаметр образования равен диаметру самой кишки.
Место локализации
Меккелев дивертикул находится только в одном месте – в брюшине. Локализуется на подвздошной кишке, от слепого отдела кишечного тракта отделяет ровно 20 сантиметров. Встречаются случаи, когда выпячивание срослось с пупком, с другими органами, расположенными рядом. Не исключена возможность, что дивертикул может попасть в область, где расположена паховая грыжа или бедренная. В последующем происходит ущемление. Нужно производить удаление ущемленного органа.
Стоит отметить, что у патологии нет разделения на пол пациента. Врождённый недуг одинаково поражает и мужчин, и женщин.
В дивертикуле нередко содержатся ткани других органов, продолжающие выполнять свои функции. Если попала ткань поджелудочной железы, то внутри образования будет продуцироваться желчный секрет. При попадании слизистой желудка выделяется соляная кислота.
Дивертикул представляет собой выпячивание стенки органа. Среди множества разновидностей поражения кишки выделяют понятие болезни Меккеля. Первым его описал Меккель Иоганн Фридрих. Возникновение недуга связано с нарушениями развития внутренних органов плода, во внутриутробный период. По невыясненным причинам подвздошный отдел кишечника начинает аномально развиваться в месте, где было соединение с пупочным пузырём, появляется выпячивание стенки. Согласно медицинской статистике, дивертикул Меккеля – самое распространённое заболевание ЖКТ.
Развитие
Заболевание может протекать без симптомов или проявляться болезненным дискомфортом. Картина клинических признаков зависит от возраста больного. Разные симптоматики приводят к разным подходам в диагностике и терапии.
В дивертикуле нередко содержатся ткани других органов, продолжающие выполнять свои функции. Если попала ткань поджелудочной железы, то внутри образования будет продуцироваться желчный секрет. При попадании слизистой желудка выделяется соляная кислота.
Особенности консервативного лечения
Лекарственная терапия используется только для снятия некоторых симптомов дивертикула Меккеля в период острого воспаления.
[important]Чаще лекарства назначают детям при условии, что заболевание проявилось впервые и не осложнено состояниями, опасными для жизни.[/important]
Специалисты, в виде экстренной помощи пациенту, назначают:
- Антибактериальные препараты с целью купирования инфекции, которая может спровоцировать обострение заболевания.
- Противовоспалительные лекарства помогают устранить болевой приступ и снизить симптомы воспаления.
- Инфузионные и дезинтоксикационные средства показаны при развитии перитонита.
Рецидивирующий характер заболевания и отсутствие положительной тенденции при лекарственной терапии является показанием к хирургическому лечению.
Что собой представляет дивертикул Меккеля
По врачебному определению уже на первом этапе развития плода происходит функционирование желточного и мочевого протоков. Они составляют пупочный канатик и необходимы для получения питания плода и выведения мочи в околоплодные воды.
[important]Через 5 месяцев должен формироваться процесс обратного развития протоков и закрепления их на внутренней поверхности брюшины.[/important]
Изменения в атрофии желточных протоков имеют разную степень локализации:
- Полные или неполные свищи пупка.
- Меккелев дивертикул.
- Энтерокистома.
Врачи считают эту патологию распространенной, ведь почти у 3% жителей планеты поставлен этот диагноз. Риск отклонений ввиду таких нарушений наступает еще в раннем детстве около 50% всех случаев.
Видимые признаки заболевания начинают проявляться только к 30 годам. Мешковидное образование в подвздошной кишке на ее дистальном отрезке нужно лечить.
Гетеротопические тканевые составляющие желудка и поджелудочной железы могут вызывать серьезные сбои в организме, требующие срочного хирургического вмешательства.
Локализуется дивертикул Меккеля между кишечником и пупком.
Дивертикул Меккеля или называют дивертикулом подвздошной кишки.
В результате патологии происходит патологическое нарушение обратного развития проксимального отдела тонкой кишки. Участок отвечает за движение желчи.
Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Здесь можно записаться на прием к врачу.
Симптоматические проявления этой болезни
Обнаружить бессимптомное течение дивертикула удается при обследовании больного по поводу других заболеваний:
- Атрезия пищевода или прямой кишки;
- Болезнь Крона.
Эти патологии часто сопровождают врожденную аномалию, приводящую к образованию дивертикула.
[warning]Вызвать процесс обострения может скопление пищи в дивертикуле.[/warning]
Пациента начинают беспокоить симптомы:
- Болезненные ощущения;
- Вздутие живота;
- Лихорадка;
- Тошнота;
- Рвотные приступы;
- Расстройства стула;
- Общая слабость;
- Раздражительность.
Перечисленные признаки присутствуют не всегда. Долгое время дивертикул развивается без проявлений. Опасный процесс поражения может развиваться, провоцируя опасные состояния – перитонит и внутренние кровотечения.
Любые изменения в рационе питания должны проходить по принципу постепенности. Возможно появление побочных реакций такой диеты, вздутие живота и некоторая болезненность.
Диагностирование дивертикула, как выглядит
Дивертикул Меккеля встречается у 2 % населения. Из-за того, что такое выпячивание встречается редко, его тяжело обнаружить. Неосложненный (бессимптомный) дивертикул выявляется случайно при диагностике и лечении других заболеваний: при контрастном исследовании кишечника, во время другой хирургической операции. Осложненный дивертикул проявляется опасными симптомами и в большинстве случаев диагностируется только при хирургическом вмешательстве.
Наиболее часто аномалия обнаруживается у детей в возрасте до 10 лет. У мужчин и женщин неосложненный дивертикул встречается с одинаковой частотой. Осложнения у мужчин возникают в 3 – 5 раз чаще, чем у женщин.
Как выглядит дивертикул Меккеля, подробно описано в исследованиях:
- преобладающая форма – конусовидная (54 %), встречается цилиндрическая (у 41,1 %), значительно реже грушевидная;
- расположение выпячивания по длине тонкой кишки разное, но чаще (у 54,3 %) находится на противобрыжеечной границе подвздошной кишки в 20 – 100 см от илеоцекального клапана; может локализоваться на боковой поверхности подвздошной кишки; по противобрыжеечному краю или в толще брыжейки;
- средняя длина выпячивания – 2 – 8 см, в редких случаях может превышать 10 см; описан дивертикул Меккеля длиной 56 см;
- в большинстве случаев (73,3 %) имеет свободную верхушку, но может быть прикреплен к передней брюшной стенке или к корню брыжейки;
- средняя ширина основания – 1,9 см.
Дивертикул Меккеля на УЗИ обнаруживают как округлое или трубчатое кистоподобное образование в нижнем этаже брюшной полости. При завороте тонкой кишки иногда удается визуализировать расширенные и спавшиеся петли кишки и собственно заворот. Место заворота в типичном случае расположено несколько выше правой подвздошной области и визуализируется в виде концентрической структуры, включающей в себя спавшиеся петли и, возможно, сосуды.
При рентгенологическом исследовании выявить патологию сложно: выпячивание редко заполняется контрастной взвесью бария. При заполнении контрастным веществом дивертикул Меккеля на рентгенограммах имеет вид слепого отростка, отходящего от подвздошной кишки.
Обнаружить аномалию можно при диагностической лапароскопии, сканированием при радиоизотопном методе исследования брюшной полости. Пациенту внутривенно вводят радиофармацевтический препарат технециум (Тс) 99m пертехнетат, который накапливается в желудочно-кишечном тракте. При сканировании очаги накопления изотопа обнаруживаются в желудке, мочевом пузыре, а при наличии дивертикула – и в нем.
Симптомы дивертикула Меккеля при развитии осложнений у взрослых
Клиническими проявлениями у взрослых являются кишечная непроходимость, дивертикулит, опухоли.
Дивертикулит развивается у 20 % пациентов, чаще в пожилом возрасте. Осложнение развивается в основном в дивертикулах с узкой шейкой, когда в просвете скапливаются остатки пищи, далее присоединяется бактериальная инфекция. Дивертикулит может развиться в результате перекрута выпячивания и нарушения его кровоснабжения.
Опухоли дивертикула Меккеля встречаются очень редко. Это могут быть доброкачественные образования (лейомиома, липома) и злокачественные – саркома, аденокарцинома или карциноидные опухоли.
В структуре всех новообразований дивертикула Меккеля 33 % составляют карциноидные опухоли. Карциноид – нейроэндокринное образование, происходящая из эндокринных клеток. Наиболее часто это первичная опухоль тонкой кишки. Она секретирует разные гормоны, особенно серотонин и субстанцию Р.
Клинически карциноид может проявляться периодическими болями в животе, кишечным кровотечением, типичным карциноидным синдромом – покраснение кожи лица, диарея, приступы астмы, увеличение размеров печени, что связано с секрецией серотонина.
Симптомы дивертикулита и перфорации
Воспаление дивертикула (дивертикулит) может развиться по нескольким причинам:
- длительная задержка его содержимого или запирание (обструкция) его просвета;
- изъязвление;
- частичный или полный перекрут с нарушением кровоснабжения и вторичным воспалением.
По клиническим признакам дивертикулит аналогичен острому аппендициту. Однако симптомы носят более интенсивный характер:
- заболевание начинается с появления сильных болей в животе в области пупка или несколько ниже и правее;
- ребенок становится вялым, отказывается от пищи;
- температура тела достигает 39 С°;
- в начале заболевания бывает рвота.
Стул нормальный или отмечается его задержка. Воспаление дивертикула очень быстро заканчивается прободением его стенки. Развивается перитонит – воспаление брюшины. Прободение может осложниться кровотечением.
Различить дивертикулит с острым аппендицитом сложно. Но ошибки диагностики не имеют практического значения, так как оба заболевания требуют срочной операции.
Дивертикул – это врожденное или приобретенное выпячивание стенки полого органа (кишки, пищевода). Дивертикул Меккеля – это локальное выпячивание подвздошной кишки в виде мешка.
Подвздошная кишка располагается в правой нижней части брюшной полости и является нижним отделом тонкой кишки. От следующей за ней слепой кишки (верхний отдел толстой кишки) подвздошная кишка отделена илеоцекальным клапаном (баугиниевой заслонкой). В большинстве случаев выпячивание располагается в 50 см от этого клапана. Средняя длина отростка – 5 – 7 см.
Дивертикул Меккеля называют истинным дивертикулом. Это значит, что:
- выпячиваются все слои кишки – слизистая оболочка, подслизистый и мышечный слои;
- имеется широкое основание и свободное сообщение с просветом кишки.
Такие выпячивания обычно единичны и воспаляются редко.
В большинстве случаев строение стенки дивертикула аналогично строению стенки подвздошной кишки. Однако исследования дивертикула Меккеля указывают, что в 10 – 20 % случаев в строении его ткани имеются включения слизистого слоя желудка или поджелудочной железы.
Осложнения, которые могут возникнуть:
1. Понятие дивертикула Меккеля. Классификация.
3. Диагностика, дифференциальный диагноз.
5. Лапароскопические методы в диагностике и лечении дивертикула Меккеля.
Понятие дивертикула меккеля. Классификация
Дивертикул Меккеля (дивертикул подвздошной кишки) является врождённой аномалией тонкой кишки, связанной с нарушением обратного развития проксимального отдела желточного протока (протока между пупком и кишечником), когда остается необлитерированной (незакрытой) его проксимальная часть.
В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphaloentericus) и мочевой (urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания плода, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток мочи в околоплодные воды. На 3-5 месяце внутриутробной жизни наблюдается обратное развитие протоков: желточный полностью атрофируется, превращаясь в среднюю связку, располагаясь с внутренней поверхности передней брюшной стенки. В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне сохранился необлитерированный желточный проток, различают: 1. Свищи пупка полные и неполные; 2. Меккелев дивертикул; 3. Энтерокистому.
Рис. 1, 2. Дивертикул Меккеля во время операции.
Эту аномалию открыл Иоганн Фридрих Меккель младший (1781 — 1833 гг.), немецкий анатом из Халле. Он определил различие между двумя видами дивертикулов тонкой кишки:
1) приобретенный на мезентериальной стороне тонкой кишки, состоящий только из мукозы;
2) врожденный настоящий дивертикул, захватывающий все слои стенки и отходящий антимезентериально.
В работах, опубликованных в период с 1808 по 1820 г., он указывал, что второй из названных дивертикулов должен рассматриваться как остаток ductus omphaloentericus (ductus omphalomesentericus, ductus vitellinus), аргументировал это следующим образом:
— у одного индивидуума никогда не обнаруживается более одного дивертикула со структурой, напоминающей таковую тонкой кишки;
— дивертикул располагается всегда в дистальном отделе тонкой кишки на антимезентериальной стороне;
— наличие дивертикула часто сопровождается другими врожденными нарушениями;
— он встречается также и у животных, которые в своем эмбриональном развитии имеют желточный мешок;
— зафиксирован случай, когда дивертикул персистировал до пупка.
Дивертикул возникает из эмбрионального сообщения между желточным мешком и средней кишкой, поэтому возможны различные формы тотальной или частичной персистенции с наличием или отсутствием просвета. Их можно подразделить следующим образом.
1. Персистирование всего протока:
а) с кишечной стороны — дивертикул Меккеля,
b) с пупочной стороны — омфалоцеле,
с) посередине — энтерокистома;
2. Персистирование части протока:
• открыт с пупочной стороны — омфалоцеле
• открыт с кишечной стороны — дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля, с соединением или без, встречается наиболее часто (70% случаев). Частота дивертикула Меккеля, по данным разных авторов, составляет 1 — 4%, соотношение мужчин и женщин примерно 2:1, в случае осложнений даже 5:1. 50% случаев — дети до 10 лет, остальные манифестируют в возрасте до 30 лет. Частота сочетания с другими врожденными пороками развития — до 12%. Указаний на семейную встречаемость нет.
Длина дивертикула составляет в среднем 2 — 3 см (от 1 до 26 см), он может быть толщиной в палец или узким, как аппендикс, имеет коническую или цилиндрическую форму. Обычно дивертикул располагается на стороне подвздошной кишки, противоположной брыжейке (по свободному краю кишки, антимезентериально), в среднем на расстоянии 40 — 50 см (от 3 до 150 см) от баугиниевой заслонки. Он может припаиваться соединительнотканным тяжем (остаток желточного протока ) к брыжейке, передней брюшной стенке или кишечным петлям.
Дивертикул Меккеля считают истинным дивертикулом, т.к. при гистологическом исследовании в его стенке находят все слои кишки. Но уже 100 лет известно, что также там могут встречаться гетеротопно расположенная слизистая желудка (1882 г., Тимманс) — эпителий примерно одной трети дивертикулов относят к эпителию железистого типа, способных вырабатывать соляную кислоту; а также ткань поджелудочной железы (1861 г., Зенкер). Это является причиной одного из осложнений — эрозии его стенки и кишечного кровотечения.
Неосложненный дивертикул (95% случаев) протекает бессимптомно. Дивертикул подвздошной кишки чаще всего обнаруживают случайно при лапаротомии (операции на органах брюшной полости), предпринятой по другому поводу или в связи с развитием осложнений.
К осложнениям дивертикула Меккеля относятся:
• пептическая язва с возможным кровотечением и перфорацией — 43%;
• кишечная обструкция из-за тяжа, обтурации, заворота кишок и инвагинации — 25,3%;
• грыжеобразование (часто грыжа Литтре — 11%);
У детей возникает пептическое изъязвление островков эктопированной слизистой оболочки желудка (близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки), что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения. Кровотечение может возникать остро и быть обильным, но наблюдается и хроническое кровотечение малыми порциями. Эти кровотечения возникают среди полного здоровья, повторяются с интервалом
3-4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу.
Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная
(алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кро-
вотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает крова-
У взрослых может возникать:
• Острый дивертикулит. Клинические проявления настолько сходны с симптомами острого аппендицита (тошнота, боль в животе, повышение температуры, лейкоцитоз), что дифференциальный диагноз до операции практически невозможен. Если в ходе операции обнаружен интактный червеобразный отросток, необходима ревизия подвздошной кишки примерно на протяжении 100 см от илеоцекального угла.
• Непроходимость кишечника вследствие инвагинации, которая протекает с типичными симптомами (внезапное начало, приступообразная боль в животе, рвота, кишечное кровотечение), дивертикул обнаруживают на операции после дезинвагинации; кишечная непроходимость может быть вызвана также перекрутом кишечных петель вокруг дивертикула, припаявшегося к передней брюшной стенке, или ущемлением их при фиксации дивертикула к брыжейке либо кишечным петлям, вызванного хроническим дивертикулитом спаечного процесса; в ряде случаев симптомы нарастают медленно и сопровождаются явлениями сначала частичной, а затем полной кишечной непроходимости.
• Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием перитонита — обычно возникает вследствие его воспаления и изъязвления, реже — в результате пролежня каловым камнем или инородным телом.
• Малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака.
• Возможно сочетание нескольких осложнений.
К редким осложнениям дивертикула Меккеля относится перфорация инородными телами (в частности, рыбьими костями).
ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной метод — рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника взвесью сульфата бария. Как вспомогательный метод применяется ультразвуковое исследование. Диагноз дивертикула Меккеля может быть установлен с помощью радиоизотопной сцинтиграфии с гехнецием-99т (так называемое «меккелево сканирование»). При этом можно обнаружить гетеротопическую слизистую оболочку желудка (технеций имеет сродство с париетальными клетками желудка). Чувствительность этого теста у детей достигает 75-100 % и несколько ниже у взрослых. В 15 % случаев получают ложноположительные и в 25 % — ложноотрицательные результаты.
При продолжающемся кровотечении из дивертикула Меккеля диагноз можно установить с помощью артериографии.
Одним из важнейших клинических проявлений дивертикула Меккеля является рецидивирующая абдоминальная боль (РАБ). Она характерна также для других органических заболеваний, а также различных функциональных и психогенных расстройств.
Наиболее частые органические причины РАБ и методы их верификации
Диагностические мероприятия
Врожденные аномалии развития почек, мальротация кишечника
Рентгеноскопическое исследование ЖКТ с барием, УЗИ, урография
Бактериологическое исследование мочи
Воспалительные заболевания тазовых органов
Киста яичников, эндометриоз
Консультация гинеколога, УЗИ
Рентгенологическое исследование с барием
Исследование функции печени
Амилаза в сыворотке крови
Грыжи передней брюшной стенки, паховые грыжи
Консультация детского хирурга
ФГДС, исследование на Hp(Роль Helicobacter pylori (HP) в патогенезе хронической абдоминальной боли точно не определена. Многие исследователи рекомендуют проводить лечение данной инфекции только при наличии структурных изменений со стороны ЖКТ.), тесты на кровь в кале
СОЭ, рентгенологическое исследование с контрастом, эндоскопическое исследование – ФГДС, колоноскопия, ректороманоскопия
Неспецифический язвенный колит
Спаечная болезнь после операции
рентгенологическое исследование с контрастом
УЗИ, рентгенологическое исследование
Анализ крови, генеалогический анамнез
Гипоаллергенная элиминационная диета
Абдоминальная эпилепсия, мигрень
ЭЭГ, консультация невропатолога
Семейная средиземноморская анемия, семейный ангионевротический отёк, абдоминальная мигрень
Анамнез, элиминационная диета
Бессимптомные дивертикулы удалять не следует. Дивертикул Меккеля подлежит удалению при дивертикулитах, язвах дивертикула, кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом, свищах пупка, а также, по мнению ряда специалистов, при случайном обнаружении его во время операции. Производится резекция дивертикула с ушиванием стенки кишки (resectio diverticuli Meckelii).
Техника операции. После вскрытия брюшной полости извлекают подвздошную кишку вместе с дивертикулом. Если диаметр дивертикула небольшой, то техника удаления его ничем не отличается от обычной аппендэктомии. В тех случаях, когда дивертикул широкий и имеет брыжейку, последнюю перевязывают и пересекают, освобождая основание дивертикула. Затем на кишку накладывают мягкий кишечный жом и производят отсечение дивертикула у его основания (рис. 3). Рану кишки ушивают в поперечном направлении к ее оси двухрядным швом (рис. 4). Брюшную полость зашивают наглухо.
Рис. 3. Резекция дивертикула Меккеля. Отсечение дивертикула.
Рис. 4. Резекция дивертикула Меккеля. Ушивание дефекта в стенке кишки двухрядным швом: а — наложение скорняжного шва; б — наложение узловых серозно-мышечных швов.
5. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
В последнее время во всем мире наибольшее распространение получают лапароскопическая диагностика и лапароскопическое лечение дивертикула Меккеля.
При лапароскопии Меккелев дивертикул, не имеющий патологических изменений, обнаруживается в виде выпячивания стенки подвздошной кишки различной длины и формы. Дивертикул обычно располагается на противобрыжеечном крае кишки. Основание его может быть довольно широким, и в этих случаях дивертикул обычно короткий. При узком основании дивертикул чаще бывает более протяженным.
Важным диагностическим признаком дивертикула является наличие хорошо выраженного питающего сосудистого пучка или небольшой брыжейки. Сосуд обнаруживается на одной из сторон дивертикула и расположен в его центральной части. Он как бы распластан на дивертикуле и, отдавая небольшие ветви, постепенно уменьшается к верхушке. При наличии небольшой брыжеечки дивертикул может располагаться вдоль тонкой кишки, тесно прилегая к ней.
Рядом с дивертикулом иногда обнаруживается тонкий плотный фиброзный тяж, отходящий от брыжейки тонкой кишки к париетальной брюшине в области пупочного кольца. По-видимому, он представляет собой остатки эмбриональных пупочных коммуникаций. При инструментальной пальпации дивертикул мягкий, легко смещается и не представляет никаких отличий от стенки тонкой кишки.
При патологических состояниях дивертикул часто подвергается существенным изменениям. Кровоточащий дивертикул представляется достаточно плотным выпячиванием, иногда беловатого цвета. Часто дивертикул располагается у брыжеечного края. Тонкая кишка может быть деформирована и как бы подтянута к дивертикулу.
Степень патологических изменений, видимо, связана с длительностью кровоточащей язвы дивертикула и её обширностью. Во всяком случае, при длительной истории предшествующих кишечных кровотечений следует ожидать более явных изменений дивертикула. Глубокое поражение кишечной стенки язвенным процессом приводит к выраженной перифокальной реакции. К дивертикулу подпаивается сальник и окружающие кишечные петли. Все это приводит к образованию конгломерата с грубыми сращениями, внутри которого располагается сильно деформированный дивертикул с истонченными стенками.
При дивертикулите патологические изменения чрезвычайно сходны с таковыми при аппендиците. В связи с воспалительной инфильтрацией стенки дивертикул выглядит утолщенным, гиперемированным и может иметь налет фибрина. При воспалении дивертикула довольно быстро наступает его сращение с окружающими петлями тонкой кишки и сальником, что обнаруживается внешне в виде воспалительного инфильтрата.
Дивертикул, вовлеченный в тонко-тонкокишечный инвагинат, при лапароскопии обычно не обнаруживается. В редких случаях при небольшой давности инвагината и неглубоком внедрении дивертикула может быть обнаружено его основание. Однако инвагинация может также начинаться с самого дивертикула, и в этом случае он полностью выворачивается в просвет тонкой кишки и бесследно исчезает в глубине инвагината.
Тактика лапароскопической ревизии
Лапароскопический поиск Меккелева дивертикула относится к одной из самых нелегких и деликатных диагностических лапароскопических процедур. Косвенные признаки воспаления, вызванного Меккелевым дивертикулом, могут быть обнаружены уже при панорамном осмотре брюшной полости: в частности, гиперемия сальника, межпетлевые сращения, локальные воспалительные изменения кишечных петель, патологический выпот.
При детальной ревизии обнаруживается инфильтрат, который состоит из кишечных петель и обычно располагается в средней части брюшной полости или в правых отделах. Если при этом отсутствуют первичные воспалительные изменения червеобразного отростка, то вполне вероятной причиной инфильтрата может быть патология Меккелева дивертикула. Не следует при этом пытаться разделить сращения, так как риск перфорации кишечника в области измененного дивертикула очень высок.
При обнаружении кишечной непроходимости, связанной с тонко-тонкокишечной инвагинацией в среднем отделе тонкой кишки, также следует подумать о Меккелевом дивертикуле. Возможно развитие также странгуляционной непроходимости при наличии фиброзных тяжей между дивертикулом и пупочной областью.
Таким образом, при выраженной патологии Меккелева дивертикула его лапароскопический осмотр редко возможен, и эндоскопический диагноз основывается на косвенных признаках и является предположительным.
При кишечном кровотечении неясной этиологии предпринимается целенаправленный поиск дивертикула, и при ранней стадии заболевания дивертикул может быть обнаружен и осмотрен непосредственно. Ревизия осуществляется от илеоцекального перехода. Прежде всего, при осмотре тонкой кишки определяется её состояние и цвет. При продолжающемся кровотечении кишка приобретает темный или синеватый цвет в связи с наличием в ее просвете крови. Аналогичные изменения наблюдаются и в толстой кишке. При большом количестве крови тонкая кишка становится несколько паретичной и отечной. В случае прекратившегося или незначительного кровотечения лишь отдельные фрагменты тонкой кишки имеют темное содержимое. Кишка находится в обычном, несколько спазмированном состоянии. Следует помнить, что при наличии в просвете кишечника пищевых продуктов темного цвета может наблюдаться аналогичная картина.
При ревизии тонкой кишки должна соблюдаться четкая последовательность и неторопливость. Если петля потеряна из поля зрения, следует вернуться к осмотренным ранее отделам и повторить ревизию. Трудности возникают при дискинетических явлениях, так как при сочетании спазмированных и паретичных отделов часто создается иллюзия выпячивания кишечной стенки. Тем не менее, все подозрительные участки кишки должны быть осмотрены с двух сторон.
Следует особенно проявлять внимание к неожиданно отчетливому ходу сосуда на кишечной стенке, так как дивертикул может быть невысоким , на широком основании и его питающий сосуд является единственным ориентиром при эндоскопическом поиске. Не следует забывать, что кровоточащий дивертикул нередко располагается на брыжеечном краю (возможно, именно поэтому и вызывает чаще обильные кишечные кровотечения), и потому ревизия кишки должна производится с двух сторон. До некоторой степени лапароскопический поиск дивертикула напоминает технику осмотра тонкой кишки при огнестрельных ранениях брюшной полости.
В момент осмотра требуется весьма легкое владение манипулятором с концентрацией внимания на ощущениях, возникающих при смещении кишечных петель. Малейшая ригидность или непонятное сопротивление должны сразу же привлечь особое внимание к исследуемому фрагменту кишки.
Успех исследования в значительной степени зависит от техники исполнения ревизии и наблюдательности хирурга. При достижении необходимого навыка вероятность обнаружения дивертикула и других патологических образований тонкой кишки становится очень высокой.
Диагностическая лапароскопия у детей должна выполняться максимально щадяще, с использованием троакаров малого диаметра (3—5 мм). При обнаружении выраженных воспалительных изменений в дивертикуле и прилегающих участках кишки должен быть осуществлен переход на открытую операцию (циркулярная резекция кишки с дивертикулом в пределах здоровых тканей). В предоперационном периоде желательно провести радиоизотопное исследование с 99mTc. При относительно удовлетворительном состоянии дивертикула и прилегающих участков кишки возможно выполнение лапароскопической резекции. Существует несколько методов выполнения эндоскопической резекции дивертикула Меккеля:
с помощью сшивающего аппарата Endo-Gia-30;
лигатурным методом, с наложением петли Редера на основание дивертикула — при его ширине до 1—1,5 см;
с ушиванием кишки двухрядным интракорпоральным эндоскопическим швом.
В послеоперационном периоде возможно возникновение спаечной кишечной непроходимости у небольшого числа больных.
Тем не менее, лапароскопический метод зарекомендовал себя как самый надёжный в диагностике дивертикула Меккеля (правильный диагноз устанавливался почти в 100% наблюдений), относительно безопасный (позволяет избежать патологического накопления радиаофармпрепарата в зоне дивертикула, что часто происходит при радиоизотопной сцинтиграфии), а также эффективный в плане лечения данной патологии, что позволяет многим специалистам считать его методом выбора в хирургии детского возраста.
ЭЭГ, консультация невропатолога
Течение патологии у детей и взрослых
У 95% людей дивертикул Меккеля не дает каких-либо симптомов. Его обнаруживают случайно при обследовании или операциях на брюшной полости, проводимых по поводу другой патологии. Клинические признаки проявляются только при развитии осложнений.
К наиболее встречаемым последствиям дивертикула Меккеля у маленьких пациентов относятся:
Болезнь Гиршпрунга у взрослых
- язва дивертикулярного мешка с кровотечением или возможным разрывом (43% случаев);
- непроходимость кишечника, вызванная перекручиванием тяжа, заворотом во внутреннее пространство (25,3%);
- воспаление (дивертикулит 14%);
- образование грыж (11%);
- формирование пупочной фистулы в виде свища (3,4%);
- опухоли кишечника (3%).
Изъязвление возникает в зоне, где находятся «островки» ткани из слизистой оболочки желудка. Здесь самое уязвимое место для развития массивного кровотечения. Оно появляется на фоне полного здоровья внезапно. С калом выделяется темная кровь без сгустков.
Может быть обильным или повторяться каждые 3–4 месяца малыми порциями. У пациента развивается анемия с бледностью, тахикардией, склонностью к обморочным состояниям. Отличительным признаком от других кровотечений из желудка и кишечника считается отсутствие рвоты с кровью.
У взрослых людей чаще возникают следующие осложнения:
- Острая форма дивертикулита — начало очень похоже на приступ аппендицита (боли в животе, тошнота, повышается температура, обнаруживают в крови лейкоцитоз). Отличить без операции невозможно. Поэтому правилом для хирургов является обязательный осмотр 100 см подвздошной кишки от илеоцекального угла, если выявлен неизмененный аппендикулярный отросток.
- Кишечная непроходимость — вызывается инвагинацией (вдавлением друг в друга соседних участков), ущемлением спайками вокруг дивертикула, перекрутом кишечной петли. Симптомы не вызывают сомнений: внезапный приступ боли в животе, повторяющаяся рвота, возможно кишечное кровотечение. В ходе операции производится дезинвагинация (выведение наружу вдавленного отдела), иссечение спаек и дивертикула. При хроническом дивертикулите спаечный процесс развивается постепенно, симптомы кишечной непроходимости нарастают медленно, начинаются с частичного препятствия продвижению каловых масс, затем наступает полное перекрытие просвета кишечника.
- Прободение стенки дивертикула с выходом содержимого в полость брюшины и развитием перитонита — обычно следует за воспалением и язвой. Менее частый вариант — образование и разрыв пролежня твердыми каловыми массами, инородным телом. В редких случаях причиной прободения являются проглоченные рыбные кости.
- Злокачественное образование — вырастает из участков перехода эпителия слизистой желудка.
У пациентов возможно одновременное сочетание нескольких осложнений.
Механизм образования
Эмбрион человека в первом триместре беременности имеет два протока:
- желточный — по нему поступает питание, связывает кишку с желточным мешком;
- мочевой — служит для вывода мочи в околоплодные воды.
К пятому месяцу жизни приспособления становятся ненужными и атрофируются. Из желточного образуется связка на внутренней стороне брюшины. Заслуга И. Ф. Меккеля состоит в установлении связи дивертикула с сохранившимся незаращенным желточным протоком.
Таким же образом возможно образование свищей пупка и энтерокистомы
В отличие от приобретенного дивертикула, который состоит только из мукозной ткани и расположен со стороны брыжейки, настоящий (врожденный) имеет все слои кишечной стенки и всегда отходит от кишки с противоположной от брыжейки стороны.
До настоящего времени действительны описанные автором анатомические особенности дивертикула тонкой кишки:
- он не может быть множественным, постоянно является единичным образованием;
- сочетается с другими пороками и врожденными нарушениями;
- встречается не только у человека, но и у животных, имеющих желточный мешок;
- степень незаращения протока может быть частичной или полной, это определяет величину полости дивертикула со стороны кишечника.
Длина дивертикула колеблется от небольшого выпячивания в 1 см, до «полой трубки» в 26 см. Чаще наблюдаются 2–3 см. По толщине дивертикул сравним с пальцем, форма цилиндрическая или переходящая в конус, бывает плоской в виде шнура. Основание дивертикула лежит в 40–50 см от илеоцекального угла. Он может припаиваться концом к петлям кишечника, брыжейке, стенке брюшины. Поэтому является причиной кишечной непроходимости.
Гистологическое строение стенки подтверждает наличие всех слоев кишечной стенки, что относит дивертикул Меккеля к истинным формированиям. Выявлена возможность попадания во внутреннюю часть железистой ткани желудка, вырабатывающей соляную кислоту, клеток поджелудочной железы. Этот механизм образует основу таких тяжелых последствий, как «саморазъедание» стенки и кишечное кровотечение.
В американских учебниках по хирургии для запоминания особенностей приводится «правило двоек»: длина 2 дюйма, расстояние 2 фута от илеоцекального угла, проявляется чаще в возрасте 2 года, у мужчин распространение в 2 раза чаще, поражено 2% населения.
Дивертикул Меккеля вклинивается (на схеме заштрихован) вглубь кишки и способствует образованию непроходимости
Распространенность патологии
Разные авторы ссылаются на распространенность среди населения от 1 до 4%. У мужчин патология выявляется в 2 раза чаще, чем у женщин, а осложненное течение диагностируется в 5 раз чаще. В половине случаев регистрируется дивертикул Меккеля у детей младше 10 лет. Другие 50% приходятся на молодых людей до 30 лет. Передачи по наследству не выявлено. В 12% отмечаются комбинации с различными аномалиями врожденного характера.
Значение лапароскопического метода диагностики дивертикула Меккеля
Перечень заболеваний, имеющих схожие симптомы с дивертикулом Меккеля, указывает, что болезнь требует более информативных методик диагностики. Одним из таковых стала лапароскопическая (с помощью небольшого разреза в брюшную полость вводится зонд с оптической системой и осматривается брюшная полость).
Современные аппараты позволяют не только диагностировать, но и проводить лечение. При лапароскопии дивертикул выявляют по классическим признакам, отношению к брыжейке, наличию своего питающего сосуда. Рядом может располагаться остаток тонкого фиброзного тяжа, направляющийся к зоне пупочного кольца.
Осложненный дивертикул отличается признаками воспаления, наличием язвы, кровотечением, припаиванием кишечных петель к передней брюшной стенке, выраженной деформацией, истончением.
В ходе лапароскопической ревизии большое значение придается поиску дивертикула по видимым косвенным признакам осложнений. При непроходимости он погружается во внутрь кишки и не виден.
Лапароскопия — один из методов диагностики
Проводится осмотр кишки от илеоцекального угла. Важен цвет (в случае кровотечения становится синюшно-багровым из-за наличия в просвете крови), сократительная способность, ход сосудистой сети.
Хирурги сравнивают необходимую внимательность и осторожность способа лапароскопической ревизии с обследованием брюшины при огнестрельных ранениях.
Из органической патологии следует исключить:
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.