У подростка повышены адестерон и ренин

Нечего делать сцинтиграфию. Дурость какая-то.
Никаких проблем с альдостероном, надпочечниками и прочими измышлизмами участкового ендокринолога нет и не было. Для успокоения, видишь ли . А почему не ПЕТ? Или ангиографию всего тела? Или катетеризацию с головы до ног?
Ребёнка не жалко? Или денег лишних много?

NP-59 ( кора надпочечников) уже давно никто не делает. А MIBG — для мозговой части, с которой даже на нюх проблем нет.
Ради смеху, спросите у врачихи, какой меченый изотоп она хочет применить, и почему? Убеждён: она вытарашит глаза и начнёт мямлить что-то несусветное..

Нечего делать сцинтиграфию. Дурость какая-то.
Никаких проблем с альдостероном, надпочечниками и прочими измышлизмами участкового ендокринолога нет и не было. Для успокоения, видишь ли . А почему не ПЕТ? Или ангиографию всего тела? Или катетеризацию с головы до ног?
Ребёнка не жалко? Или денег лишних много?

Добрый день! Муж. пол., 30 лет, 1990г рож.

Помогите пожалуйста определить и устранить причину повышения гормонов и давления, сдали все анализы назначенные кардиологом+ смад.
Выявили повышенные РЕНИН ( 228,4 ) АЛЬДОСТЕРОН ( 238,2)+ давление 140-150 /90 . Сейчас пью Диротон 10 мг ( + от невролога рецепт от Грандаксин)
КТ Надпочечников в норме.

Что делать , как найти почему скачут гормоны ?
Подскажите пожалуйста !

Хронические болезни: Псориаз

На сервисе СпросиВрача доступна консультация эндокринолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Хронические болезни: Псориаз

В обзорной статье рассмотрены современные данные об этиологии, патогенезе, клинике, генетической диагностике гиперальдостеронизма у детей и подростков. Описаны фенотипические признаки, характерные для этого синдрома. Представлены методы диагностики и такт

The review article considers current data on the etiology, pathogenesis, clinical picture, genetic diagnostics of hyperaldosteronism in children and adolescents. Phenotypic signs characteristic of this syndrome are described. Diagnostic methods and treatment strategies are presented.

Гиперальдостеронизм — синдром, характеризующийся избыточной секрецией или усиленным действием альдостерона в составе ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Нарушение РААС является обязательным патогенетическим звеном самого распространенного патологического состояния — артериальной гипертензии (АГ), которая в настоящий момент наблюдается примерно у миллиарда человек в мире. При этом у 85–90% представленного населения земного шара АГ связана с первичной патологией РААС [1], и лишь у 15–10% — с изначальной дисфункцией других органов и систем, вызывающей гиперальдостеронизм [2].

Анатомия и эмбриология надпочечников

Альдостерон — стероидный гормон, вырабатываемый надпочечниками. Это парные железы внутренней секреции, которые расположены в забрюшинном пространстве над верхним полюсом почек на уровне XI–XII грудных позвонков. Морфофункционально надпочечники состоят из двух самостоятельных эндокринных образований — коркового и мозгового веществ, имеющих различное эмбриональное происхождение.

Корковая часть надпочечников развивается на 6-й неделе эмбриогенеза из участка целомического эпителия в области корня брыжейки у краниального полюса правой и левой первичной почки. Отсюда происходит другое название коры надпочечников — интерреналовое тело.

Вначале образуется первичная (фетальная) кора, состоящая из крупных ацидофильных эндокриноцитов. Начиная с 10-й недели эмбриогенеза, из последних формируется дефинитивная (постоянная) кора надпочечников за счет мелких базофильных эндокриноцитов, окружающих снаружи первичную кору.

Гистологически в коре надпочечника, на долю которой приходится 80–90% ткани всего органа, выделяют три зоны. Непосредственно под капсулой располагается самый тонкий слой надпочечника (5%) — клубочковая зона, секретирующая минералокортикоиды, в частности альдостерон. К клубочковой зоне прилежит пучковая зона, основными продуктами которой являются глюкокортикоидные гормоны. Сетчатая зона коры надпочечников, прилежащая к мозговому слою, продуцирует андрогены.

Мозговое вещество надпочечников образуется на 6–7 неделе эмбриогенеза из симпатобластов, которые, выселяясь из симпатического ствола, внедряются в интерреналовое тело. Гормонами, синтезируемыми в мозговом веществе, являются катехоламины: адреналин и норадреналин.

Эктопические участки коры надпочечников могут располагаться в селезенке, в ретроперитонеальном пространстве (книзу от почек, вдоль аорты, в полости таза, около половых желез). Эктопическая ткань имеет значение при гиперплазии и малигнизации эндокринных клеток [3].

Физиология

Главный механизм регуляции синтеза и секреции альдостерона связан с колебанием эффективного фильтрационного давления в афферентных сосудах клубочков почек, которое поддерживается РААС.

Факторами, контролирующими работу данной системы, являются: снижение давления в артериолах почек, которое определяется барорецепторами юкстагломерулярного аппарата (ЮГА); снижение концентрации Na + в первичной моче; повышение уровня К + (даже в пределах физиологического диапазона). Простагландины и кинин-калликреиновая система увеличивают чувствительность клубочковой зоны нефрона к воздействию указанных выше факторов.

Под влиянием пусковых механизмов клетки ЮГА, расположенные вдоль терминальной части приносящих артериол почечных клубочков, активируются, и из них в плазму крови секретируется фермент ренин. Он принадлежит к числу почечных прессорных факторов. Попав в кровь, ренин превращает ангиотензиноген, циркулирующий в плазме крови, в ангиотензин I, который не имеет биологической активности. Затем ангиотензин I при участии ангиотензинпревращающего фермента трансформируется в ангиотензин II.

Физиологические эффекты ангиотензина II реализуются через специфические ангиотензиновые рецепторы. Существуют два класса рецепторов ангиотензина II — АТ1 и АТ2. Сердечно-сосудистые, почечные, надпочечниковые эффекты ангиотензина II реализуются через рецепторы АТ1.

В надпочечниках под действием ангиотензина II активируется транскрипция гена альдостеронсинтазы (CYP11β2), которая стимулирует секрецию альдостерона, а также его предшественников — менее активных минералокортикоидов: дезоксикортикостерона (ДОК), 18-оксикортизона, 18-гидроксидезоксикортикостерона.

Основным стимулятором выработки альдостерона является ренин. Отчасти его секреция зависит от адренокортикотропного гормона (АКТГ) на начальных стадиях биосинтеза минералокортикоидов [4].

АКТГ регулирует активность промотора гена 11β-гидроксилазы, который катализирует превращение 11-дезоксикортикостерона (11-ДОК) в кортикостерон и 11-дезоксикортизола в кортизол. При дупликации одна из копий этого промотора сливается с геном 18-гидроксилазы, ускоряющей превращение кортикостерона в альдостерон и соответственно подпадает под контроль АКТГ. Секреция альдостерона и суточный ритм АКТГ совпадают с максимумом выброса в утренние часы.

Биохимически исходным соединением для биосинтеза минералокортикоидов является прегненолон, который под воздействием 3β-дегидрогеназы и 21-гидроксилазы превращается в 11-дезоксикортикостерон. Затем последний под контролем ферментов системы альдостерон-синтетазы (11β-гидроксилазы, 18-гидроксилазы, 18-оксилазы) превращается в кортикостерон, 18-гидроксикортикостерон и альдостерон.

Альдостерон легко диффундирует через клеточные мембраны, где оказывает свое специфическое действие через минералокортикоидные рецепторы (МКР), которые принадлежат к семейству ядерных рецепторов и экспрессируются в клетках эпителия, осуществляющих транспорт натрия (эпителиальные клетки дистального канальца нефрона, дистального отдела толстого кишечника, прямой кишки, слюнных и потовых желез) [5].

МКР обладают одинаковым сродством к кортизолу и альдостерону. Несмотря на то, что уровень кортизола превышает уровень альдостерона, последний выступает доминирующим минералокортикоидом, так как клетки, чувствительные к его действию, защищены ферментом 11β-гидроксистероид-дегидрогеназой. Этот фермент превращает кортизол в кортизон, который не взаимодействует с рецепторами к минералокортикоидам. Врожденная недостаточность 11β-гидроксистероид-дегидрогеназы приводит к развитию синдрома мнимого избытка минералокортикоидов, который служит причиной минералокортикоидной гипертензии.

В результате взаимодействия МКР с альдостероном происходят сложные конформационные изменения с образованием стероид-рецепторного комплекса (СРК), который индуцирует специфический гормональный эффект. Активация включает в себя перестройку структуры комплекса, после чего он приобретает способность транслоцироваться в ядро клетки. В их состав, помимо рецепторов, входит ряд белковых веществ — шэперонов. Наиболее важную роль в процессе связывания рецепторов с гормонами играют белки теплового шока (hsp 90 и hsp 70), обеспечивая высокий аффинитет рецепторов к глюкокортикоидам, минералокортикоидам и половым гормонам [6]. Они облегчают транслокацию комплекса в ядро или способствуют образованию димеров с ДНК-связывающими структурами в ядре клетки с последующей активацией соответствующих генов [7].

Эффекты действия альдостерона обусловлены влиянием на дистальные канальцы и собирательные трубочки почек. Результатом действия альдостерона является индукция синтеза:

• белков-транспортеров Na + из просвета канальца в эпителиальную клетку почечного канальца;
• Na + /Κ + -ΑΤΦ-азы, обеспечивающей удаление ионов натрия из клеток почечного канальца в межклеточное пространство и перенос ионов калия из межклеточного пространства в клетку почечного канальца;
• белков-транспортеров ионов калия из клеток почечного канальца в первичную мочу;
• митохондриальных ферментов цикла трикарбоновых кислот, в частности, цитратсинтазы, стимулирующей образование молекул АТФ, необходимых для активного транспорта ионов [8].

Суммарным биологическим эффектом индуцируемых альдостероном белков является увеличение реабсорбции ионов натрия в канальцах нефронов, что вызывает задержку ионов натрия в организме, вслед за ними хлоридов и воды, усиленное выделение ионов водорода и аммония, повышение экскреции калия, увеличение объема циркулирующей крови; в конечном счете формируется сдвиг кислотно-щелочного состояния в сторону алкалоза.

Патогенез

Патогенез первичного гиперальдостеронизма (ПГА) связан с повышенным синтезом минералокортикоидов при нормальной или даже сниженной продукции ренина.

При вторичном гиперальдостеронизме (ВГА) повышается синтез не только альдостерона, но и ренина. Патогенез ВГА связан с наличием хронических заболеваний сердца, почек, печени.

Гипернатриемия при ПГА обусловлена повышенной реабсорбцией натрия в дистальных отделах нефрона, при этом запускается работа ионного канала, в котором в обмен на ионы натрия происходит секреция через эпителий почечных канальцев ионов калия и водорода. На фоне гипернатриемии повышается чувствительность сосудов к прессорным стимулам, в частности, к воздействию катехоламинов при увеличении количества адренорецепторов; увеличивается осмоляльность плазмы крови, что приводит к усилению секреции антидиуретического гормона (АДГ, вазопрессина) из задней доли гипофиза; развивается отек эндотелиоцитов. Данные изменения обусловливают развитие артериальной гипертензии преимущественно за счет повышения диастолического давления.

Гипокалиемия на фоне избытка натрия приводит к развитию мышечной слабости вплоть до псевдопараличей, парестезии с извращением чувствительности, ретинопатии, уменьшению продукции инсулина и снижению толерантности к глюкозе, а также повышению нервно-мышечной возбудимости и склонности к судорогам при одновременном снижении уровня кальция в крови.

Гипокалиемия, формирующаяся при гиперальдостеронизме, является одновременно и причиной, и следствием метаболического алкалоза, благодаря накоплению гидрокарбоната. Механизм гипокалиемического алкалоза связан с перемещением части ионов водорода из внеклеточного пространства внутрь клетки взамен покинувших клетку ионов калия под действием минералокортикоидов. Это стимулирует реабсорбцию бикарбонатов в почках при любом объеме внеклеточной жидкости и способствует развитию клеточного ацидоза.

В большинстве случаев гипокалиемия сопровождается острой потерей хлоридов, и тогда гипохлоремический алкалоз сочетается с гипокалиемическим. Обычно при этом концентрация калия падает ниже 3 ммоль/л, а хлоридов — ниже 30 ммоль/л.

«Калиопеническая нефропатия» вызывает снижение чувствительности рецепторов собирательных трубочек нефронов к АДГ, поэтому, несмотря на его избыток в крови, реабсорбция воды резко снижена. Гипернатриемия в сочетании с гипогидратацией приводит к чрезмерному возбуждению центра жажды в гипоталамусе, что клинически проявляется полидипсией.

Однако при длительной гипертензии активируется другой феномен: механизм прессорного натрийуреза. Он заключается в усилении секреции предсердного натрийуретического полипептида (ПНУП), который подавляет влияние альдостерона на собирательные трубочки почек. Увеличивается выделение натрия и воды, что объясняет отсутствие отеков (феномен ускользания). Но ПНУП не влияет на действие альдостерона в дистальных канальцах почек, поэтому экскреция калия и водорода продолжается. Отеки могут присоединиться при осложнении заболевания сердечной или почечной недостаточностью, что у детей наблюдается крайне редко [9].

Первичный гиперальдостеронизм

Альдостерон-секретирующая аденома (АСА) — основная форма первичного гиперальдостеронизма, составляющая 60–80% всех его случаев. Альдостерому и альдостерон-секретирующую аденокарциному (АСК), встречающуюся крайне редко, объединяют общим термином «синдром Конна». Этиология АСА связана с доброкачественной гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников, а развитие АСК, вероятно, вторично и связано с генетической трансформацией, значительным увеличением размеров опухоли и ее малигнизацией. Опухоль в больших количествах синтезирует альдостерон, дезоксикортикостерон, 18-гидроксикортизон и кортикостерон, то есть практически все основные и промежуточные минералокортикоиды, поэтому их концентрация в крови резко повышена. В связи с увеличением количества конечных продуктов взаимодействия РААС в соответствии с принципом отрицательной обратной связи функция ЮГА почек подавляется. Уровень в крови ренина, АГ-II и калия снижается.

Идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА) — вторая по частоте форма ПГА. Описаны три морфологических варианта ИГА: двусторонняя диффузно-узловая гиперплазия клубочковой зоны, односторонняя диффузно-узловая гиперплазия клубочковой зоны, идиопатический гиперальдостеронизм без видимых анатомических и гистологических изменений коры надпочечников.

ПГА у детей и подростков встречается исключительно редко, особенно опухолевые формы гиперальдостеронизма, которые свойственны лицам старше 30 лет, обычно женщинам, в отличие от ИГА, частота которого больше у лиц мужского пола. Поэтому достоверно невозможно доказать онтогенетическую обусловленность данных заболеваний, также как и нет доказательств андротропизма либо гинекотропизма синдрома ПГА. АГ при ПГА резистентна к медикаментозной терапии [10].

Синдром семейного гиперальдостеронизма (СПГА) — группа генетически обусловленных заболеваний. На данный момент описано четыре варианта указанных аномалий.

Семейный гиперальдостеронизм типа I (СПГА-I), дексаметазоновая форма альдостеронизма — заболевание, являющееся редкой наследственной формой первичного гиперальдостеронизма с аутосомно-доминантным типом наследования, причина которого — образование химерного гена CYP11 B1 и CYP11 B2. СПГА-I, известный как глюкокортикоидоподобный альдостеронизм, поражает около 1% пациентов с ПГА. Он характеризуется тяжелой гипертонией с ранним началом, часто развивается до 20 лет [11].

В результате мутации происходит эктопический синтез альдостерона: он вырабатывается во всех слоях коры надпочечников, где под действием АКТГ наблюдается чрезмерное повышение его секреции, аналогично кортизолу. Часто при этом наблюдается гиперплазия коры надпочечников.

Сам уровень альдостерона может быть повышенным или нормальным, но всегда резко усилен синтез его предшественников: 18-оксикортизола и 18-гидроксикортизола. Клинические проявления сходны с первичным гиперальдостеронизмом. Характерно раннее начало артериальной гипертензии, в среднем с 13 лет.

Гипертензия при СПГА-I умеренная или тяжелая, реже легкая или вовсе отсутствует, что связано с наследственными факторами регуляции давления, а также с гетерогенностью химерного гена (разное положение точки перекреста). Гипокалиемия выражена не всегда и может проявиться лишь при начале лечения АГ диуретиками. Такая гипертензия резистентна к антигипертензивной терапии.

Семейный гиперальдостеронизм типа II (СПГА-II), впервые описанный Гордоном в 1991 г., встречается у 6% пациентов с ПГА [13]. До настоящего времени не определено ни одного гена, ответственного за развитие заболевания, установлено лишь его наследование по аутосомно-доминантному типу. Сейчас рассматривается связь с участком 7p22, но данные противоречивы и требуют дальнейшего подтверждения. Есть мнения, что СПГА-II — результат длительного накопления генетических мутаций при наследовании СПГА-I, основным отличием от которого является отсутствие реакции при СПГА-II на дексаметазон. Трудности обнаружения индивидуальных особенностей СПГА-II создает также то, что он иногда ассоциируется с синдромом множественной эндокринной неоплазии I типа, что добавляет сходства СПГА-II с АСА [14].

Первое упоминание о другом возможном семейном гиперальдостеронизме типа III (СПГА-III) появилось в 2008 г. Описан случай, когда отец и двое его дочерей страдали тяжелой гипертонией с раннего детства. Гипертензия сопровождалась глубокой гипокалиемией, массивной гипертрофией надпочечников, высокой концентрацией в моче 18-оксикортизола и 18-гидроксикортизола без положительной динамики при лечении дексаметазоном, что полностью отличало их от СПГА-I [15].

Choi и соавт. описали аналогичный случай внезапного повышения АД в другой семье. После секвенирования гена KCNJ5 они идентифицировали гетерозиготную точечную мутацию зародышевой линии — T158, что позволило обосновать семейный гиперальдостеронизм типа III [16]. Мутация включает участок гена треонин-T158, лежащий в области кодирования информации о работе калиевого канала, что нарушает его функционирование. Это приводит к ускорению деполяризации клеточной мембраны и открытию каналов с кальциевым током. Мобилизация кальция активирует инозитол-фосфатный путь регуляции, что вызывает пролиферацию клеток клубочковой зоны и неконтролируемый избыточный синтез альдостерона.

Позже ученые выявили другие мутации в гене KCNJ5 (G151R, G151E, I157S). Носители мутантных генов G151R, I157S страдают тяжелым альдостеронизмом, симптомы которого увеличиваются с возрастом, что сопровождается распространенной гиперплазией надпочечников и отсутствием положительной динамики на лечение спиронолактоном. А у лиц с дефектом G151E не обнаруживается гиперплазия надпочечников, болезнь имеет раннее начало и медленное течение; пациенты лучше реагируют на лечение спиронолактоном. Считают, что это может быть результатом повышенного апоптоза клеток с данным типом мутации [17, 18].

Совсем недавно Scholl и соавт. выполняли exome-секвенирование у 40 отдельных пациентов с ранним началом гипертензии в возрасте до 10 лет и гиперальдостеронизмом. Была выявлена гетерозиготная мутация в гене CACNA1H — M1549V у 12,5% пациентов. Это позволило идентифицировать новый тип семейного альдостеронизма — семейный гиперальдостеронизм типа IV (СПГА-IV).

Ген CACNA1H расположен на хромосоме 16p13.3 и кодирует субъединицу α1-зависимого от напряжения мембраны кальциевого канала T-типа Cav3.2. Мутация CACNA1H способствует нарушению активации канала и более медленной инактивации, что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации Ca2+ и повышенной продукции альдостерона [19].

Также благодаря современным исследованиям обнаружены среди пациентов с фенотипом ПГА мутации зародышевой линии в гене CACNA1D. Этот ген кодирует L-тип кальциевого канала (Cav1.3). Две точечные мутации (p. Gly403Asp и p. Ile770Met) в гене CACNA1D присутствовали у 2 из 100 испытуемых пациентов с ранним началом ПГА.

Поскольку доказано наличие лишь у 2% пациентов этой мутации, новый СПГА пока не был выделен и эпидемиологическая роль данных мутаций до конца не объяснена. Интересно, что пациенты, содержащие в генотипе указанный генетический дефект, имели многочисленные дополнительные симптомы, помимо гипертонии: церебральный паралич, слепоту, судороги, спастическую квадриплегию, нервно-мышечные расстройства или умственную отсталость. Указанные обстоятельства могут служить доказательством о гораздо более широком воздействии этих мутаций на другие клетки и ткани, так как экспрессия CACNA1D была обнаружена в клетках сердца, нейронах, мышечных и кохлеарных волосковых клетках [17].

Эктопический минералокортицизм (ЭМК)

Причина эктопического минералокортицизма, сопровождающего доброкачественные и злокачественные опухоли яичников, тестикул, мозгового вещества надпочечников и щитовидной железы, не ясна.

Патогенез ЭМК представлен двумя механизмами. Первый состоит в том, что опухоли ряда эндокринных желез могут выделять несвойственные этим железам гормоны, в частности, минералокортикоиды. Второй, викарный, обусловлен реактивными изменениями биосинтеза стероидов: содержащиеся в указанных опухолях глюкокортикоиды, андрогены, эстрогены или катехоламины, а также токсические продукты метаболизма опухолевых клеток блокируют ферменты синтеза стероидов благодаря механизму отрицательной обратной связи со снижением АКТГ, что ведет к компенсаторной активизации «побочных» путей биосинтеза с избыточным образованием минералокортикоидов [10].

Окончание статьи читайте в следующем номере.

В. В. Смирнов 1 , доктор медицинских наук, профессор
Л. И. Бикбаева

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Гиперальдостеронизм у детей и подростков (часть 1)/ В. В. Смирнов, Л. И. Бикбаева
Для цитирования: Лечащий врач № 3/2019; Номера страниц в выпуске: 28-31
Теги: ренин-ангиотензин-альдостероновая система, гипернатриемия, гипокалиемия.

Эффекты действия альдостерона обусловлены влиянием на дистальные канальцы и собирательные трубочки почек. Результатом действия альдостерона является индукция синтеза:

Гиперальдостеронизм — это синдром, при котором кора надпочечников вырабатывает повышенное количество гормона альдостерона. Он сопровождается развитием артериальной гипертензии и поражением сердечно-сосудистой системы [1] . Нередко артериальная гипертензия, развившаяся на фоне повышенного уровня альдостерона, носит злокачественный характер: крайне плохо поддаётся медикаментозной коррекции и приводит к ранним и серьёзным осложнениям, таким как ранний инсульт, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, внезапная сердечная смерть и др.

Гиперальдостеронизм является одной из самых частых причин артериальной гипертензии. По некоторым данным, он выявляется в 15-20 % всех случаев [5] .

В силу стёртой клинической картины данный синдром диагностируется редко. Однако его выявление имеет огромное значение как из-за своей распространённости, так и в связи с возможным своевременным лечением причины артериальной гипертензии и предотвращением тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений, улучшая прогноз и качество жизни пациентов.

Кора надпочечников выделяет большое количество альдостерона либо автономно, либо в ответ на стимулы вне надпочечников.

Причинами автономной секреции альдостерона являются заболевания надпочечников:

• аденома (доброкачественная опухоль) надпочечника, продуцирующая альдостерон (синдром Крона);
• двусторонний идиопатический гиперальдостеронизм (точна причина неизвестна);
• односторонняя гиперплазия надпочечника (развивается в результате микро- или макронодулярного разрастания клубочковой зоны коры одного надпочечника);
• семейный гиперальдостеронизм (наследственное заболевание, встречается крайне редко);
• карцинома (злокачественная опухоль) надпочечника, вырабатывающая альдостерон.

Самой частой причиной гиперальдостеронизма является аденома (обычно односторонняя), состоящая из клеток клубочковой зоны. У детей аденомы встречаются редко. Как правило, это состояние у них вызвано раком или гиперплазией (разрастанием) одного надпочечника. У пожилых пациентов аденома встречается реже. Она связана с двусторонней гиперплазией надпочечников [4] [10] .

Вненадпочечниковыми причинами синдрома являются:

• стеноз (сужение) почечной артерии, приводящий к снижению почечного кровотока и, как следствие, гиперсекреции альдостерона;
• почечная вазоконстрикция (сужение любых сосудов почки), в том числе из-за опухолевого процесса;
• застойная сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости) и др., т. е. состояния, которые приводят к повышению альдостерона за счёт снижения печеночного кровотока и скорости метаболизма альдостерона [10] .

Крайне редко возможно развитие псевдогиперальдостеронизма — артериальной гипертензии и низкого уровня калия в крови, имитирующих симптомы гиперальдостеронизма. Причиной тому является существенная передозировка солодки или жевательного табака, которые влияют на метаболизм гормонов в надпочечниках.

Патогенез гиперальдостеронизма

Надпочечники — это парные эндокринные железы, расположенные над верхними полюсами почек. Они являются жизненно необходимой структурой. Так, удаление надпочечников у экспериментальных животных приводило к смерти через несколько суток [2] .

Надпочечники состоят из коркового и мозгового вещества. В корковом веществе, которое составляет до 90 % всей ткани надпочечника, выделяют три зоны:

• клубочковая;
• пучковая;
• сетчатая.

В клубочковой зоне синтезируются минералокортикоиды — подкласс кортикостероидных гормонов коры надпочечников, к коим относится альдостерон. К ней прилежит пучковая зона, вырабатывающая глюкокортикоиды (кортизол). Самая внутренняя зона — сетчатая — секретирует половые гормоны (андрогены) [2] .

Главным органом-мишенью для альдостерона являются почки. Именно там данный гормон усиливает всасывание натрия, стимулируя выделение фермента Na + /K + АТФазы, таким образом повышая его уровень в плазме крови. Второй эффект воздействия альдостерона — выделение почками калия, снижая его концентрацию в плазме крови.

При гиперальдостеронизме, т.е. при повышенной альдостерона, натрия в плазме крови становится чрезмерно много. Это приводит к повышению осмотического давления плазмы, задержке жидкости, гиперволемию (увеличение объёма жидкости или крови в сосудистом русле), в связи с чем развивается артериальная гипертензия.

Дополнительно высокий уровень натрия повышает чувствительность стенок сосудов к их утолщению, воздействию веществ, повышающих артериальное давление (адреналин, серотонин, кальций и др.) и развитию фиброза (разрастанию и рубцеванию) вокруг сосудов. Низкий уровень калия в крови в свою очередь вызывает поражение почечных канальцев, что приводит к снижению концентрационной функции почек. В результате этого довольно быстро развивается полиурия (увеличение объёма выделяемой мочи), жажда и никтурия (ночное мочеиспускание). Также при низком уровне калия нарушается нейромышечная проводимость и pH крови [1] [3] . Сходным образом альдостерон влияет на потовые, слюнные и кишечные железы [2] .

Из всего выше сказанного можно сделать вывод о том, что основная жизненно важная функция альдостерона — это поддержание физиологической осмолярности внутренней среды, т. е. баланса суммарной концентрации растворённых частиц (натрия, калия, глюкозы, мочевины, белка).

Осложнения гиперальдостеронизма

У пациентов с гиперальдостеронизмом крайне часто наступают сердечно-сосудистые поражения и смерть в сравнении с людьми с аналогичной степенью артериальной гипертензии, но вызванной другими причинами [11] [12] . Такие пациенты имеют очень высокий риск развития инфаркта и нарушение ритма сердца, в частности фибрилляции предсердий, что потенциально является фатальным состоянием. Риск внезапной сердечной смерти у пациентов с гиперальдостеронизмом увеличивается в 10-12 раз [13] .

Нередко у пациентов выявляются вызванные гиперальдостеронизмом кардиосклероз, гипертрофия левого желудочка и дисфункция эндотелия (внутреннего слоя сосудов) [3] . Это объясняется прямым повреждающим влиянием альдостерона на миокард и сосудистую стенку. Доказано, что увеличение массы миокарда при гиперальдостеронизме развивается раньше и достигает больших размеров [1] .

При развитии почечного синдрома (из-за интенсивного выведения почками калия) нарушается выведение ионов водорода. Это приводит к защелачиванию мочи и предрасполагает к развитию пиелита и пиелонефрита (воспаления почек), микроальбуминурии и протеинурии (выделения повышенного уровня альбумина и белка с мочой). У 15-20 % больных развивается почечная недостаточность с необратимыми изменениями работы почек. В 60 % случаев выявляется поликистоз почек [12] [13] .

Неотложным состоянием, связанным с гиперальдостеронизмом, является гипертонический криз. Его клинические проявления могут ничем не отличаться от обычных гипертонических кризов, проявляющихся головными болями, тошнотой, болями в области сердца, одышкой и т. д. Заподозрить нетипичный гипертонический криз в такой ситуации поможет наличие брадикардии (редкого пульса) и отсутствие периферических отёков. Эти данные в корне изменят тактику лечения и направят диагностический поиск в правильном направлении.

Лечение гиперальдостеронизма

Оперативное лечение

Методом выбора при аденоме надпочечника, синтезирующей альдостерон, и односторонней гиперплазии надпочечника является эндоскопическая адреналэктомия — удаление одного или двух надпочечников через небольшие разрезы.

Данная операция выравнивает концентрацию калия в крови и улучшает течение артериальной гипертонии почти у 100 % больных. Полное излечение без использования антигипертензивной терапии достигается примерно у 50 %, шанс контроля артериального давления на фоне адекватной терапии увеличивается до 77 % [1] . В ряде исследований продемонстрировано уменьшение массы миокарда левого желудочка и устранение альбуминурии, что значительно повышает качество жизни таких пациентов.

Однако если гиперальдостеронизм не был диагностирован долгое время, то и после операции артериальная гипертония может сохраняться, а развившиеся сосудистые осложнения могут стать необратимыми, как и поражение почек. Поэтому крайне важно выявлять и лечить гиперальдостеронизм как можно раньше [7] .

Противопоказания к удалению надпочечника:

• возраст пациента;
• небольшая ожидаемая продолжительность жизни;
• тяжёлая сопутствующая патология;
• двусторонняя гиперплазия надпочечников (когда нет возможности провести селективный забор крови из вен надпочечников);
• гормонально-неактивная опухоль надпочечника, ошибочно принятая за источник выработки альдостерона.

Консервативное лечение

При наличии этих противопоказаний, высоком риске операции или отказе от хирургического вмешательства показано консервативное лечение специальными препаратами — антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР). Они эффективно снижают артериальное давление и защищают органы от избытка минералокортикоидов [7] [12] .

К этой группе препаратов относится калийсберегающий диуретик спиронолактон, который блокирует минералокортикоидные рецепторы и препятствует развитию фиброза миокарда, связанного с альдостероном. Однако он обладает рядом побочных эффектов, воздействуя ещё и на рецепторы андрогенов и прогестерона: может привести к гинекомастии у мужчин, снижению либидо, вагинальным кровотечениям у женщин. Все эти эффекты зависят от дозы препарата: чем больше доза препарата и длительность его применения, тем побочные эффекты более выражены.

Также существует относительно новый селективный препарат из группы АМКР — эплеренон. Он не воздействует на стероидные рецепторы в отличие от его предшественника, поэтому число неблагоприятных побочных эффектов будет меньше [9] .

При двусторонней гиперпродукции альдостерона показано длительное консервативное лечение. При вторичном гиперальдостеронизме следует лечить основное заболевание и корректировать артериальную гипертонию также с помощью препаратов группы АМКР [12] .

Второй признак гиперальдостеронизма — нейромышечный синдром. Он встречается довольно часто. Его основные проявления включают мышечную слабость, судороги, ползанье «мурашек» по ногам, особенно в ночные часы. В тяжёлых случаях могут быть временные параличи, которые внезапно начинаются и исчезают. Они могут длиться от нескольких минут до суток [3] [4] .

Гиперальдостеронизм — это синдром, который обусловлен повышенной секрецией минералокортикоида альдостерона. Неадекватная продукция гормона вызывает патологию сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия), задержку натрия, потерю калия и угнетение ренина крови (фермента, участвующего в водно-солевом балансе и регулирующего уровень давления). Минералокортикоиды — гормоны, которые вырабатываются в корковом веществе надпочечников и регулируют обмен калия, натрия, хлора и воды.

В результате их действия поддерживается тонус мышц, артериальное давление, также они оказывают противовоспалительное действие. Альдостерон — самый мощный натрий сберегающий гормон. Сохранение натриевого баланса имеет важное значение, поскольку он является основным электролитом внеклеточной жидкости, определяет осмоляльность крови и поддерживает внутрисосудистый объем. Задержка натрия в организме при избытке альдостерона в крови вызывает увеличение объема крови и давления. Другой эффект альдостерона — усиление экскреции (выведения) калия почечными канальцами. На фоне повышенного содержания натрия в крови гипокалиемия приводит к появлению мышечной слабости (даже развиваются псевдопараличи), извращению чувствительности, уменьшению продукции инсулина и повышению нервно-мышечной возбудимости (при одновременном снижении кальция в крови появляется склонность к судорогам).

Первичный альдостеронизм — это группа патологических состояний, при которых причиной избыточной выработки альдостерона является патология надпочечников. Это собирательное понятие включает заболевания со схожими симптомами, биохимическими изменениями, но отличающиеся по патогенезу. Первичный гиперальдостеронизм включает синдром Конна (или альдостерома надпочечника), дексаметазонзависимый гиперальдостеронизм и двустороннюю гиперплазию коры надпочечников. Вторичный гиперальдостеронизм — состояние сходное с первичным, но причиной повышенной выработки альдостерона не является патология надпочечников. Вторичный развивается при хронических заболеваниях сердца, почек, печени и при этой форме повышается синтез ренина и альдостерона.

Ранняя диагностика первичной формы гиперальдостеронизма имеет важное значение, поскольку это состояние неблагоприятно влияет на функцию почек, состояние сердца и сосудов. Больные находятся в группе риска по развитию ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, фибрилляции предсердий. Выбор необходимого лечения зависит от точности установления диагноза.

Классификация

Первичный альдостеронизм зависимости от этиологии обусловлен:

• альдостерон-продуцирующей аденомой;
• гиперплазией надпочечников;
• двусторонней гиперплазией надпочечников;
• альдостерон-продуцирующей карциномой.

Вторичный альдостеронизм (вне надпочечниковый) обусловлен наличием доброкачественных и злокачественных опухолей:

• яичников;
• яичек;
• щитовидной железы;
• мозгового вещества надпочечников;
• кишечника.

А также различными соматическими заболеваниями (сердца, почек, печени).

Синдром Конна, основной причиной которого является гормонально-активная опухоль альдостерома надпочечника, относится к первичному гиперальдостеронизму. Доброкачественная опухоль была описана в 1955 году Конном, именем которого назван этот синдром. Альдостерома — небольшая доброкачественная опухоль размером до 1,5 см, не дающая метастазов является причиной альдостеронизма в 60-80% случаев. В левом надпочечнике опухоль встречается в 2 раза чаще.

Синдром Конна характеризуется повышенным выделением с мочой калия и воды, поэтому развивается полиурия с низкой плотностью мочи. На фоне изменений электролитного обмена у больных появляются нейромышечные нарушения (парестезии, мышечная слабость, иногда судороги), развивается нефропатия. Больные с аденомой имеют тяжелую форму гипертензии и выраженную гипокалиемию.

Идиопатический гиперальдостеронизм, который встречается в 30-40% случаев, вторая по встречаемости форма первичного гиперальдостеронизма. Термин «идиопатический» свидетельствует о том, что этиология этой формы не известна. Развитие идиопатического альдостеронизма обусловлено двусторонней гиперплазией коры надпочечников. В гиперплазированных надпочечниках секретируется большое количество альдостерона с вытекающими отсюда последствиями — артериальная гипертензия, гипокалиемия и снижение ренина в плазме. Отличием данного заболевания является сохранение чувствительности измененных участков надпочечников к влиянию ангиотензина II. Аденокарцинома надпочечника встречается очень редко.

Вторичный альдостеронизм связан с усилением секреции ренина и другими механизмами. Причиной вторичного гиперальдостеронизма являются: артериальная гипертензия, возникшая на фоне стеноза почечных артерий, ренинома (ренинпродуцирующая опухоль почки) и состояния, которые сопровождаются отеками — асцит при циррозе печени, сердечная недостаточность или нефротический синдром. Из заболеваний почек следует отметить нефрит, цистиноз, тубулопатии. При всех перечисленных заболеваниях стимулируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, что сопровождается выбросом альдостерона.

Опухоли эндокринных желез выделяют минералокортикоиды, что несвойственно в норме. Также возможны вторичные изменения биосинтеза стероидов. Содержащиеся в опухолях глюкокортикоиды, эстрогены, катехоламины, андрогены и токсические продукты метаболизма блокируют синтез стероидов по механизму отрицательной обратной связи, при этом снижается выработка адренокортикотропного гормона, а компенсаторно активизируется избыточный биосинтез минералокортикоидов. Вторичный гиперальдостеронизм характеризуется снижением уровня калия, высоким уровнем ренина и альдостерона, алкалозом при сохранении нормального давления.

Синдром Барттера — редкое генетическое заболевание, при котором нарушается почечный транспорт натрия, калия и хлоридов. В клинике это проявляется гипохлоремическим алкалозом и различными электролитными нарушениями. Характерным для синдрома Барттера является повышенный уровень ренина и гиперальдостеронизм. Несмотря на это, давление остается нормальным, что связано со снижением объема плазмы и образованием вазодепрессорных простагландинов, которые противостоят повышению давления.

Синдром Барттера подразделяется на два варианта: неонатальный и классический. При неонатальном в амниотической жидкости определяется повышенный уровень хлорида. Дети рождаются недоношенными с низким весом, у них отмечается выраженная полиурия и дегидратация (обезвоживание), угрожающая жизни, судороги, понос и гиперкальциурия, при которой очень рано развивается нефрокальциноз (кальциноз почек). Нефрокальциноз прогрессирует и в течение нескольких лет снижаются функции почек.

При классическом варианте измененный ген кодирует почечный канал хлора, который осуществляет транспорт его через мембрану в кровь. При нарушении этого транспорта развивается потеря хлорида натрия — гиповолемия — активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — потеря калия — развитие гипокалиемического алкалоза.

Нефрокальциноз отсутствует при классическом варианте синдрома. У ребенка отмечаются полиурия, эпизоды повышения температуры и поноса, подергивания мышц и мышечная слабость. Хроническая гипокалиемия сопровождается образованием кист почек, а значительная полиурия провоцирует гидронефроз. Лечение заключается в назначении калия хлорида внутривенно для восполнения калия, прием спиронолактона. Основа лечения — прием Индометацина 2-5 мг/кг в сутки. Лечение должно быть пожизненным. У пациентов часто появляются симптомы токсического воздействия индометацина на почки, ЖКТ и печень.

Симптомы гиперальдостеронизма

Синдром Конна представлен тремя классическими синдромами: гипертензией, «гипокалиемической почкой» и нервно-сенсорно-миопатическими нарушениями. На начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. Артериальная гипертензия — самый частый признак заболевания. В начале она умеренная, но быстро прогрессирует, приобретая злокачественную форму с гипертоническими кризами, поражением сердца, почек, ЦНС и устойчивостью к лечению гипотензивными препаратами. Жалобы больного, связанные с повышенным давлением, зависят от ее тяжести — это может быть головная боль, покраснение лица, слабость, а в тяжелых случаях расстройства сознания, нарушения зрения и судороги, свидетельствующие о гипертонической энцефалопатии.

Дефицит калия в крови сопровождается рядом симптомов: утомляемость, парестезии, мышечная слабость, парезы, боли в кистях и стопах, усиление выделения мочи, преобладание ночного мочеиспускания, снижение моторики кишечника, аритмии. Сенсорно-моторные нарушения варьируют от парестезий и «судорожной готовности» до судорог (локальных и даже генерализованных).

Гипокалиемия проявляется также запорами и повышенной жаждой из-за нарушения способности почек концентрировать мочу. Возможно повышение сахара и развитие сахарного диабета — это объясняется тем, сто секреция инсулина полностью зависит от уровня калия. Такие симптомы как тахикардия и экстрасистолия также являются проявлением гипокалиемии. В тяжелых случаях возможна фибрилляция желудочков и асистолия — причина внезапной смерти.

Стойкий электролитный дисбаланс (гипокалиемия и гипернатриемия) проявляется психоневрологическими симптомами: астенический, ипохондрический и тревожно-депрессивный.

Гипоальдостеронизм является противоположным состоянием альдостеронизму. При нем отмечается недостаточное действие/секреция минералокортикоидов и высокий уровень ренина в плазме. Недостаточность секреции альдостерона бывает при дефиците ферментов, которые необходимы для его синтеза. Это обусловливает врожденную форму у новорожденных.

Вторичный гипоальдостеронизм встречается у детей и взрослых с патологией мочевыводящих путей (пиелонефрит, пороки развития органов мочевыделения, обструктивная уропатия). У взрослых вторичный гипоальдостеронизм бывает при миеломе, системной красной волчанке, тромбозе почечной вены, снижении функции коры надпочечников после применения гепарина, амилоидозе и печеночной недостаточности.

Гиперренинемический гипоальдостеронизм бывает у больных в критических состояниях — сепсис, шок, выраженная кровопотеря, тяжелая травма. При недостатке альдостерона в организме теряется натрий, хлор и вода, уменьшается внеклеточная жидкость, развивается гипотония и тахикардия. Задержка калия вызывает гиперкалиемию.

Гипоальдостеронизм проявляется гиповолемией, гипотензией и гиперкалиемией. У больных развивается общая дегидратация: сухость кожи и слизистых, уменьшается слюно- и потоотделение. Гипоосмолярное обезвоживание сопровождается критическим снижением давления, общей слабостью, головной болью, тошнотой, рвотой, судорогами, тахикардией, коллапсом или психомоторным возбуждением.

Самое опасное осложнение — повышение уровня калия. Гиперкалиемия проявляется слабостью мышц, быстрой утомляемостью, затруднением дыхания из-за слабости мышц, болью в мышцах. Слабость мышц может быть выраженной, и больному трудно встать с постели или со стула. Неврологические симптомы включают сонливость, онемением пальцев рук и ног, ощущением покалывания в них. Гиперкалиемия оказывает токсичный эффект на сердце — замедление пульса, полная атриовентрикулярная блокада, боль в грудной клетке, как при инфаркте миокарда, фибрилляция желудочков и даже асистолия.

Лечение

Установление точного диагноза (аденома, карцинома или гиперплазия надпочечников) важно для выбора тактики лечения. При опухолевом процессе (аденоме или карциноме) проводится хирургическое лечение, а при диффузной гиперплазии надпочечников — медикаментозная терапия. Больным с односторонним первичным альдостеронизмом проводят одностороннюю адреналэктомию (удаление надпочечника). Если больной отказывается от хирургического лечения, ему назначают медикаментозное лечение (препараты антагонистов минералокортикоидов).

Блокатором альдостерона является спиронолактон (препараты Верошпирон, Спирикс, Альдактон, Верошпилактон, Веро-Спиронолактон), который назначается в дозе 200-400 мг в сутки. Эта доза уменьшается после того, как давление стабилизируется. Так же возможно применение других калийсберегающих диуретиков. При недостаточном эффекте в отношении снижения давления лечение дополняется антагонистами кальция. Преимущество имеют препараты дигидропиридины длительного действия — Амлодипин. Основная его особенность — длительный период полувыведения (35-50 ч) и продолжительность действия до 72 ч. Это позволяет принимать данный препарат 1 раз в сутки.

Спиронолактон — препарат первой линии при лечении первичного альдостеронизма, который не только эффективен для лечения повышенного давления, но и защищает органы-мишени при этом заболевании. Спиронолактон — конкурентный антагонист рецепторов андрогенов и альдостерона. Он подавляет обратное всасывание натрия в почечных канальцах. В результате чего натрий выделяется с мочой, не задерживаясь в организме. Натрийуретический эффект присутствует несколько дней после окончания приема препарата. Довольно часто при приеме спиронолактона отмечаются побочные реакции даже при дозе 25-50 мг в день. Гинекомастия при приеме дозы

• Аденома или карцинома коркового вещества надпочечников.
• Идиопатический гиперальдостеронизм.
• Дексаметазонподавляемый альдостеронизм.
• Первичная гиперплазия коры надпочечников.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.