Язва прямой кишки: симптомы и лечение

Доброго времени, многим будет интересно разобраться в своем здоровье и близких, и поведую Вам свой опыт, и поговорим мы о Язва прямой кишки, симптомы, причины появления и возможные осложнения. Скорее всего какие-то детали могут отличаться, как это было с Вами. Внимание, что всегда нужно консультироваться у узкопрофильных специалистов и не заниматься самолечением. Естественно на самые простые вопросы, можно быстро найти ответ и продиагностировать себя. Пишите свои вопросы/пожелания в комменты, совместными усилиями улучшим и дополним качество предоставляемого материала.

Причины формирования язвы

Язва прямой кишки появляется по различным причинам

Существует достаточно много причин, выступающих в качестве причины для развития язвы. Среди них выделяют:

• Инфекционную природу язвенного дефекта. В данном случае следует отметить, что инфекция может попадать в организм извне при контакте с микроорганизмом, проявляющем абсолютно патогенные свойства или же условно—патогенными бактериями. Среди абсолютных патогенов выделяют воздействие возбудителя сальмонеллеза, дизентерии и других кишечных расстройств. Как правило, в данном случае должно сформироваться воспаление, которое сопровождается императивными позывами к дефекации, частым стулом и отсутствие всасывания жидкой части питательных веществ. При воспалении инфекционной природы жидкими каловыми массами происходит раздражение кожных покровов, провоцируется отек тканей, их набухание, что делает кожу ещё более ранимой.
  Воспалительный процесс неинфекционной природы, не всегда развитие воспаления вызвано действием бактерий. В качестве причины выступают воспалительные процессы, которые вызывают нарушение функционирования толстого кишечника и прямой кишки, к ним относят колиты, синдром раздражённого кишечника, дисбактериозы и т.д.
• Нарушение целостности кожного покрова или слизистой в результате травматического воздействия. Механическое повреждение является распространённой причиной формирования язвы. Сталкиваются с ней люди любого возраста. Для лиц молодого возраста появление язвы наиболее часто вызвано применением нетрадиционных видов сексуального контакта, использованием инородных предметов и т.д. Для зрелого и старшего возраста в качестве причины могут выступать травматические воздействия в результате диагностических и лечебных мероприятий. Появление дефекта связано с неправильным пользованием медицинского инструментария.
  Кроме того, в качестве механического повреждения, может быть травма связанная с переломом тазовых костей или падением на острые предметы.
  В редких случаях язва развивается при механическом воздействии копролитов, формирующихся при неправильном питании или недостаточном поступлении продуктов, стимулирующих работу яичников.
• Нарушение адекватного кровообращения тканей. Данная проблема вызвана варикозным расширением вен в геморроидальном сплетении, что сопровождается застоем венозной крови, нарушением трофики тканей.

Помимо основных причин, которые вызывают развитие язвы прямой кишки существуют и провоцирующие факторы, которые повышают риск формирования язвенного дефекта.

• Отсутствие физической нагрузки с наличием преимущественно сидячего образа жизни.
• Наличие выпадения прямой кишки, которая вызывает натирание стенок.
• Склонность к развитию хронических запоров при неправильном образе жизни, включении в рацион продуктов, содержащих значительное количество рафинированных веществ.
• Дисбактериоз кишечника, которых нарушает процесс пищеварения.

Диагностика язвы прямой кишки

Перед диагностикой врач проводит беседу с больным, выясняет жалобы и симптомы

Язвы прямой кишки требуют небольшого количества методов диагностики, чтобы подтвердить диагноз. Среди основных способов, необходимых в исследовании выделяют:

• Проведение внешнего объективного осмотра. Врачу важно не только выяснить основные жалобы, но и определить их наличие фактически. Проводится тщательная беседа с пациентом, при которой проводят изучение анамнестических данных, условий, при которых появилась язва, а также наличия возможных провоцирующих факторов. Важно знать, не имелось ли в семье патологий кишечника, злокачественных процессов и т.д.
• Врач после осмотра органа оценивает размер образования, его степень выраженности, вовлечённость окружающих тканей в патологический процесс.
  Осмотр включает в себя не только область поражения, но также и оценку общего состояния пациента с акцентированием внимания на изучении пищеварительного тракта, массы тела и кожных покровах. При выраженном недостатке массы тела врач может сделать вывод о тяжести процесса и наличие анемии.

После объективного осмотра приступают к проведению дополнительных методов диагностики, которые включают:

• Общеклинический анализ крови с ценой уровня гемоглобина, лейкоцитарной формулы. Это необходимо для исключения анемии или тяжелого воспалительного процесса, который сопровождает вовлечение окружающих тканей в воспалительный процесс.
• Биохимическое исследование крови с определением уровня основных показателей. Они подтверждают или исключают вовлечение патологий других органов.
• Анализ кала на наличие скрытой крови. Выявление данного показателя служит признаком для исключения кровотечения из вышележащих отделов пищеварительного тракта.
• Анализ кала на дез.группу. Лабораторное исследование определяет наличие патологических микроорганизмов в пищеварительном тракте, которые могут вызывать воспалительную реакцию. Это особенно важно при остро возникшем воспалительном процессе.
• Проведение ректороманоскопии. Способ заключается в инструментальной визуализации слизистой оболочки прямой кишки, при котором с помощью специального расширителя обеспечивают достаточный доступ в анальное отверстие и проводят осмотр с помощью оптики и подсветки.
• Колоноскопия. Метод является аналогичным по своему принципу с ректороманоскопией. Отличие заключается в более высоком доступе, который позволяет исключить патологию вышележащих отделов.
• Ирригоскопия. Метод, позволяющий оценить состояние кишечника, благодаря введению в его полость контрастного вещества, которое исключает дефекты наполнения и очаговые образования.

Язва прямой кишки является опасным заболеванием, поэтому необходимо знать симптомы этой болезни. Кроме того, патологию следует дифференцировать с другими заболеваниями, так как несвоевременное лечение грозит развитием осложнений.

Дифференциальная диагностика

Перед тем как определить план диагностики, способствующий подтверждению диагноза, необходимо предположить возможную причину патологии. Язвы прямой кишки могу иметь схожую клиническую картину со многими патологиями, которые сопровождаются вышеперечисленными симптомами.

Среди основных патологий выделяют:

• Осложнение варикозной болезни в геморроидальных венах, что преимущественно носит характер трофических язв.
• Появление трещин в области анального кольца, которые повреждают в большей части кожные покровы и поверхностно расположенные мышечные волокна.
• Наличие злокачественного процесса в аногенитальной области. Опухоль может локализоваться непосредственно в прямой кишке, так и в других отделах, что приводит к прорастанию клеток в ткань прямой кишки.
• Наличие полипов в слизистой оболочке, которые носят экзофитный рост. Их механическое повреждение или частичный отрыв ножки вызывает кровотечение различной степени выраженности или болевой синдром, усиливающийся во время дефекации.
• Воспалительные процессы в области анального отверстия, которые сопровождаются покраснением и отеком окружающих тканей.

Симптоматика течения язв в прямой кишке является достаточно многообразной, во многом ее характер зависит от степени тяжести и локализации процесса. Среди основных проявлений патологии выделяют:

Краткое описание

Язва заднего прохода и прямой кишки — доброкачественное заболевание, характеризующееся наличием глубокого воспаленного дефекта слизистой оболочки и (в отличие от эрозии Эрозия — поверхностный дефект слизистой оболочки или эпидермиса
) базальной мембраны прямой кишки и/или анального канала. Для язвы, в отличие от раны, характерна потеря ткани («минус-ткань»).

Примечание 1

В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
— солитарная (одиночная) язва заднего прохода и прямой кишки;
— каловая язва заднего прохода и прямой кишки.

Из данной подрубрики исключены:
— трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки (K60.- );
— язвенный колит (K51.-);
— язвы кишечника при болезни Бехчета (M35.2);
— язвы ободочной кишки, в том числе — вызванные колитами другой этиологии (K52.-);
— язвы прямого кишечника и заднего прохода специфического происхождения (сифилис, туберкулез и прочее).

Примечание 2
Многие авторы относят к синдрому солитарной язвы прямой кишки так называемые «сolitis cystica profunda» (CCP, глубокий кистозный колит или гамартомный инвертированный полип), хотя идентичность обеих терминов не однозначна.
Солитарная (одиночная) язва — термин неточный. Заболевание может проявляться множественными язвами.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно молодой

Признак распространенности: Крайне редко

Язва заднего прохода и прямой кишки встречается крайне редко. Большинством авторов заболеваемость описана как 1-3 : 100 000.

Заболевание затрагивает в основном молодой возраст, но описаны случаи и у детей. Большинство пациентов с ректальной язвой имеют возраст 50 лет и младше, 25% пациентов имеют возраст старше 60 лет.

Различий по полу не выявлено, хотя некоторые авторы указывают на небольшое преобладание женщин.

Что это и причины появления

Дефекты тканей прямой кишки в виде ранок и трещинок приносят много неудобств, так как на слизистых присутствует большое количество нервных окончаний. Возникает болезнь по разным обстоятельствам, распространенными из них являются:

• механические травмы, вызванные повреждениями (нарушение целостности оболочки затвердевшими каловыми массами, вводимыми в анус предметами, во время медицинского осмотра);
• патологическая деформация оболочек кишечника на фоне балантидиаза;
• стрессы, депрессивные состояния, угнетающие иммунную систему;
• цирроз печени, холецистит, панкреатит и некоторые другие патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
• инфекционные болезни, поражающие оболочки.

Воспаление и язвообразование на слизистых тканях прямой кишки называется лучевой проктит. Он зарождается на фоне облучения, вызванного радиотерапией. Таким образом, основной причиной данного заболевания являются последствия волнового воздействия на раковые клетки. Помимо указанного способа, подавить онкологию можно и с помощью курсов химиотерапии, однако такое лечение не проходит бесследно для организма и вызывает ряд осложнений.

Солитарная (одиночная) язва прямой кишки характеризуется поражением нижней кишечной области. Спровоцировать развитие способны определенные факторы:

• плохое питание, оказывающее большую нагрузку на ЖКТ, недостаточное потребление клетчатки;
• регулярное выпадение кишки;
• сидячий образ жизни;
• трудности при дефекации;
• сексуальные акты анального характера.

Язвенная болезнь имеет четкую клиническую картину, которая проявляется уже на начальных этапах поражения и определяется следующими признаками:

• болевой синдром при испражнении;
• дискомфорт в животе;
• кровотечение из заднего прохода при посещении туалета либо после, вследствие чего развивается анемия;
• период обострения сопровождается гнойными выделениями;
• ложные позывы к опорожнению кишечника;
• жидкий стул при неимении отравления или других видимых причин.

В некоторых случаях, когда присутствует язва прямой кишки, симптомы могут слабо выражаться. Это затормаживает постановку диагноза и приводит к тяжелым осложнениям.

Оперативное

Хирургический метод используется только в запущенных случаях, когда медикаментозная терапия оказалась неэффективна. Особенности внутриполостного вмешательства зависит от индивидуальных качеств заболевания, степени ее тяжести.

Лечение этим способом подразумевает следующие варианты избавления от патологии:

• При наличии некротической ткани происходит ее удаление. Если поражение малых масштабов, врачи пытаются восстановить структуры.
• Ушивание изъязвленных участков.

• Вырезание небольших поврежденных областей.
• В сильно запущенных случаях ликвидируют часть кишечника.

После проведенной операции больному требуется несколько недель на реабилитацию. На это время полностью исключаются физические нагрузки.

Лечение язвы в домашних условиях значительно облегчает самочувствие и способствует снятию неприятных симптомов. Несколько рецептов, эффективных при данном диагнозе:

В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
— солитарная (одиночная) язва заднего прохода и прямой кишки;
— каловая язва заднего прохода и прямой кишки.

Диагностика

Диагноз язва кишечника может считаться полным лишь тогда, когда выяснены также её локализация и этиология. Оба эти обстоятельства находятся между собой нередко в теснейшей связи. Часто язвы кишечника, по незначительности симптомов, остаются при жизни больного совершенно нераспознанными.

Вопрос о причинах язв кишечника нередко выясняется точным анамнезом и тщательным исследованием прочих органов. Это относится особенно к катаральным, туберкулезным, токсическим и отчасти к травматическим язвам. При атрофии дети имеют своеобразный вид; особенно бросается в глаза чрезвычайно сильное общее исхудание, морщинистое, впалое и почти старческое лицо, громадное вздутие живота газами и золотушный внешний вид больного.

Большие затруднения чаще всего представляет диагноз пептической язвы двенадцатиперстной кишки. Больные иногда решительно ни на что не жалуются, пока вследствие какого-нибудь неосторожного движения, особенно часто вследствие натуживания при испражнении, не произойдет перфорация кишки или смертельное кровотечение. Но во всех случаях оказывается трудным дифференциальный диагноз между язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки, если не придет на помощь какая-нибудь счастливая догадка. Придается большая важность тому обстоятельству, что при круглой язве двенадцатиперстной кишки боль появляется лишь через 2,5-3 часа после приема пищи, а при круглой язве желудка – спустя очень короткое время; кроме того в первом случае употребление вина будто бы облегчает боль, так как при этом рефлекторным путем вызывается закрытие привратника желудка и, следовательно, на время задерживается переход содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Но и в дальнейшем течении, если после рубцевания образовался стеноз кишки, признаки последовательного расширения двенадцатиперстной кишки над суженным местом имеют полное сходство с признаками такого же расширения желудка и болезнь обыкновенно и тогда остается невыясненной. Лишь в том случае, если вовлекается в процесс общий желчный проток и присоединяется упорная и даже опасная для жизни желтуха, можно поставить вероятный диагноз заболевания двенадцатиперстной кишки.

В некоторых случаях вопрос о местонахождении язвы разрешается непосредственным исследованием кишечника.

В общем, диагностика язв кишечника заключается в проведении:

• клинического анализа крови;
• анализа кала на скрытую кровь;
• исследования кислотообразующей функции желудка;
• рентгенологических и эндоскопических методов исследования;
• биопсии.

Осложнения

Все время, пока язва кишечника находится в состоянии распада, больному, прежде всего, угрожает опасность кровотечения из кишечника. Если это осложнение встречается сравнительно редко, несмотря на значительную частоту кишечных язв, то это зависит от того, что прилегающие к дни язвы сосуды тромбозируются, прежде чем они будут вовлечены в процесс разрушения. Если язвенный процесс приближается к серозной оболочке кишечника, то на ней может развиться ограниченный фибринозный перитонит на участке, приблизительно соответствующем границам язвы. Перитонит, в свою очередь, дает иногда сначала рыхлые, впоследствии приобретающие плотность склейки и сращения с прилежащими органами, которые могут остаться до конца жизни и сделаться постоянным источником мучительных расстройств. Временами воспаление брюшины принимает разлитой и гнойный характер и тогда возникает самая серьезная опасность для жизни. Еще тяжелее бывает положение, когда язва разрушает стенку кишки и получается прободение. Последствия бывают различны, в зависимости от того, происходит ли прободение кишки в брюшную полость, или же кишка разрушается в таком месте, где она не имеет брюшинного покрова.

В случаях первого рода развивается свободный или осумкованный перфорационный перитонит. Последний возникает тогда, когда прободению кишки предшествовало ограниченное воспаление брюшины со склейкой перфорированной кишечной петли с соседними органами. Особого упоминания заслуживает то обстоятельство, что довольно часто изъязвления слепой кишки и главным образом червеобразного отростка ведут к ограниченному перитониту или перфорационному перитониту, к тем воспалениям, которые известны под названием перитифлита и периаппендицита. Если петли кишок склеились и прободение происходит на местах склеек, то образуются аномальные соединения. Прободение не в брюшную полость может быть на двенадцатиперстной, слепой и прямой кишке. При подобных прободениях могут развиться обширные нагноения, которые иногда обнаруживаются под кожей на значительном расстоянии от места прободения кишки. Иногда, например, они доходят до ключицы. Если прободается и наружная кожа, то получается кишечный свищ. Такой свищ, очевидно, может возникнуть и вследствие того, что та или другая кишечная петля сначала срастается с брюшными покровами и затем прободается через брюшную стенку. Изъязвления на задней стенке слепой кишки могут вызвать паратифлит, тогда как изъязвления на слизистой оболочке прямой кишки часто ведут к перипроктиту и свищу прямой кишки. К язвенным изменениям слизистой оболочки кишечника присоединяются иногда явления поддиафрагмального пиоторакса, или же при прободении двенадцатиперстной кишки развивается поддиафрагмальный гнойный пневмоторакс. Следует также заметить, что иногда язвы кишечника могут повести к абсцессу печени, который является последствием заноса возбудителей воспаления по системе воротной вены. Иногда после язв кишечника наблюдалось также развитие септического эндокардита. Таким образом, при кишечных язвах возможны самые многочисленные и разнообразные осложнения.

Но даже когда язвы кишечника зарубцевались, это далеко не всегда представляет счастливое, не сопровождаемое какими-либо тяжелыми последствиями, окончание процесса. При этом кишечник не только подвергается часто самым неправильным втягиваниям и перегибам, но, что особенно важно, каждый рубец влечет за собой опасность более или менее значительного сужения кишки и угрожает смертью вследствие непроходимости ее, если только не будет оказана надлежащая помощь, осуществимая большей частью только путем операции. Склонность к образованию сокращающихся рубцов бывает крайне неодинаково выражена при различных язвенных формах; она, например, весьма значительна при дизентерических, сифилитических и туберкулезных язвах и почти совершенно отсутствует при тифозных.

Симптомы

Иногда даже обширные изъязвления кишечника развиваются без заметных явлений (скрытые язвы кишечника), а в других случаях незначительные язвы обнаруживаются очень бурными и опасными для жизни симптомами.

Развитие и течение язв кишечника находится, конечно, в зависимости и от основной болезни, однако ниже будут рассмотрены те симптомах, которые зависят исключительно от изъязвления слизистой оболочки кишечника.

Очень часто при язвах кишечника наблюдается нестабильность стула. В большинстве случаев это понос. Число жидких испражнений и обилие каждого из них в отдельности могут быть весьма значительны, причем у больных, уже и без того ослабленных, увеличивается опасность развития общего истощения. Понос может, конечно, зависеть от различных причин; в числе их первое место занимают усиленная кишечная перистальтика вследствие раздражения язвенных поверхностей, ненормальные свойства пищеварительных соков, доставляемых больной слизистой оболочкой кишечного канала, а при обширных изъязвлениях – еще и ограничение всасывающей поверхности кишечника.

Гораздо реже при язвах наблюдается упорный запор, тогда как чередование запора с поносом встречается уже несколько чаще.

Боли составляют частое явление при кишечных язвах. Нередко они появляются приступами в виде колики, которая иногда может быть чрезвычайно сильной и продолжительной. При этом следует особенно иметь в виду, что приступы колики встречаются и у таких больных, которые строго соблюдали разумную диету, так что здесь, очевидно, идет дело о невралгических состояниях, вызываемых и поддерживаемых кишечными изъязвлениями.

Как об особой форме боли, необходимо еще упомянуть о тенезмах заднего прохода. Они наблюдаются обычно лишь тогда, когда дело идет об изъязвлениях в прямой кишке.

Большое диагностическое значение имеет боль, вызываемая при давлении на брюшные покровы. Если она в течение долгого времени существует на одном определенном месте, то это с большой вероятностью указывает на то, что именно здесь находится изъязвление слизистой оболочки кишечника.

Рвота при язвах кишечника наблюдается обычно лишь тогда, когда они расположены в двенадцатиперстной кишке. Если при этом существуют обильные кровотечения, то дело иногда доходит даже до кровавой рвоты и возникает подозрение о желудочном кровотечении, причем сомнение это не всегда может быть разрешено при жизни больного.

Обычно у больных с язвами кишечника наблюдается отсутствие аппетита. Реже существует повышенное чувство голода, которое иногда переходит в настоящее обжорство. Особенно часто это последнее явление наблюдается у детей, страдающих атрофией, у которых неутолимый аппетит находится в резком противоречии с признаками сильнейшего исхудания.

При ощупывании живота кроме боли, вызываемой при давлении на брюшные покровы, иногда удается также обнаружить припухлость и затвердения. Это бывает особенно в таких случаях, когда по соседству с изъязвлением развились воспалительные процессы брюшины и образовались сращения. При атрофии увеличенные лимфатические железы тоже нередко прощупываются в виде твердых и бугристых опухолей. Однако следует остерегаться, чтобы не смешать эти опухоли с затвердевшими каловыми массами; сомнение на этот счет, если существует запор, легко может быть разрешено употреблением слабительного средства в течение нескольких дней.

Объем живота обычно подлежит большим колебаниям, причем нередко метеоризм чрезвычайно быстро чередуется с сильным западением брюшных покровов. Лишь при атрофии метеоризм принадлежит к числу постоянных явлений. Живот в этих случаях бывает раздут, как лягушечий, и напряжен, как барабан, и через тонкие брюшные покровы, обедневшие жиром, ясно просвечивают кожные вены в виде синих жил.

В то время, как перитонитические сращения развиваются часто незаметным образом, внезапное развитие разлитого, а тем более прободного перитонита, обнаруживается бурной картиной.

Изменения в общем состоянии обычно не заставляют себя долго ждать. Они обнаруживаются тем быстрее и достигают тем большей степени, чем сильнее понос и чем более успели еще до его появления пострадать силы больного. Но и при отсутствии поноса больные все-таки слабеют, и общее состояние их изменяется к худшему, так как процессы изъязвления в кишечном канале всегда должны затруднять переваривание и всасывание пищевых средств.

Анатомические изменения

Катаральные язвы кишечника образуются чаще всего после хронических, реже после острых кишечных катаров. В последнем случае можно их ожидать обычно только тогда, когда кишечный катар отличается особенной интенсивностью. Само собой понятно, что изъязвление слизистой оболочки может, смотря по локализации катара, наступить в любом месте кишечника; тем не менее, особенно часто катаральные язвы встречаются на слизистой оболочке толстых кишок и здесь в свою очередь излюбленными их местами считаются слепая кишка, червеобразный отросток и прямая кишка.

Способ развития катаральных язв бывает различен, смотря по тому, начинается ли разрушительный процесс на поверхности и проникает затем в глубину, или же сначала образуются абсцессы в подслизистой соединительной ткани и затем гной прорывается в просвет кишечника. В первом случае образование язвы начинается с отторжения кишечного эпителия; но затем разрушительный процесс вскоре переходит на ткань собственно слизистой оболочки, и только в подслизистой соединительной ткани он встречает более значительное сопротивление. Между тем как первоначально изъязвления имеют кругловатую или чечевицеобразную форму, они впоследствии превращаются, вследствие их слияния, в неправильные и извилистые язвы, которые нередко достигают значительных размеров. При этом слиянии изъязвлений нередко остаются на их дне островки сохранившейся ткани слизистой оболочки; часто также от краев язвы к ее середине направляются длинные узкие полосы уцелевшей ткани слизистой оболочки. При споласкивании водой нередко замечают, что края язвы сильно перемещаются вверх и вниз, а исследование зондом ясно обнаруживает, что краевые части слизистой оболочки местами подрыты на довольно большом протяжении. Но, распространяясь по периферии, язвенный процесс проникает и в глубину, захватывая сначала мышечный слой, а в заключение также серозную оболочку кишок. В этом обстоятельстве лежат большие опасности, так как вследствие вскрытия кровеносных сосудов дело может дойти до опасных кровотечений из кишечника, а также, благодаря разрушению серозного покрова, может наступить прободение кишечной стенки.

Если наступает рубцевание катаральной язвы кишечника, то с клинической точки зрения оно отнюдь не всегда представляет благоприятное обстоятельство. Именно, процесс рубцевания состоит в том, что на дне язвы образуется плотная, часто черно-пигментированная соединительная ткань, имеющая большую склонность к сморщиванию и поэтому влекущая за собой опасность сужения кишки. Весьма своеобразная картина получается в том случае, когда вышеупомянутые островки слизистой оболочки и окаймляющая язву слизистая оболочка начинают полипозно разрастаться. При рубцовом сморщивании эти части слизистой оболочки нередко сближаются между собой почти до взаимного соприкосновения и отделяются друг от друга только очень узкими полосами и желобками плотной рубцовой ткани.

Образование рубца обычно можно узнать уже при наружном осмотре кишки, так как стенка ее в соответственном месте представляется слегка помутневшей, втянутой внутрь и перегнутой под углом.

Наряду с язвами на слизистой оболочке кишки очень часто замечаются явления хронического катара, выражающиеся преимущественно в припухлости, серо-красном или аспидно-сером цвете слизистой оболочки, часто также в утолщении ее и в обильном отделении вязкой слизи.

Вторая форма катарального изъязвления кишок, имеющая своим исходным пунктом образование абсцессов в подслизистой ткани, может быть резко отлична от вышеописанной формы только в начальной стадии своего развития. В дальнейшем течении, когда гнойные массы прорвались в просвет кишечника и разрушительный процесс одновременно распространился по поверхности и в глубину, все отличительные особенности настолько сглаживаются, что дифференциальный диагноз становится практически невозможным.

Особую форму катарального изъязвления кишечника представляют фолликулярные язвы кишечника. Они происходят вследствие нагноения солитарных лимфатических фолликулов и расположены почти всегда в толстых кишках. Обычно всякий катар слизистой оболочки кишок сопровождается более или менее распространенным припуханием лимфатических фолликулов. При этом фолликулы сильнее выдаются над уровнем слизистой оболочки и нередко представляются в форме слегка прозрачных узелков, которые по своему внешнему виду сравниваются иногда с жемчужинами. Явление это, несомненно, основано на сильном серозном пропитывании фолликулов. Если катар слизистой оболочки продолжается более долгое время, или если он достигает очень сильной степени, то фолликул мутнеет вследствие сильной гиперплазии его клеточных элементов и часто принимает на своей поверхности желтоватый вид. В то время как новообразованные клетки погибают вследствие взаимного сдавливания, начиная со средины фолликула образуется скопление гноя, который прорывается в просвет кишечника, причем остается резко очерченная, чаще всего очень глубокая язва. Еще до образования язв в большинстве случаев можно заметить вокруг фолликула сильное налитие кровеносных сосудов, так что он представляется окаймленным красным венчиком. Нередко фолликулярная язва распространяется по окружности и выходит далеко за пределы фолликула. Этому распространению по окружности особенно способствует то, что соседние язвы сливаются между собой, причем более длинный размер дефекта соответствует иногда продольной, а иногда поперечной оси кишки. Число язв бывает различно; в очень интенсивных случаях вся слизистая оболочка толстых кишок может оказаться решетовидно продырявленной. Наибольшие разрушения встречаются обычно в S-romanum и в прямой кишке. Нередко также в самих язвах оказывается слизистая жидкость, похожая на лягушечью икру. Чаще всего при этом имеется дело с хроническим процессом, имеющим очень малую склонность к заживлению и рубцеванию.

Под пептическими язвами кишечника понимают такие язвы, в возникновении которых существенную роль играет действие пищеварительных соков. Дело сводится здесь до некоторой степени к последствиям переваривания слизистой оболочки кишечника на ограниченном месте.

По своему наружному виду пептическая язва двенадцатиперстной кишки вполне аналогична круглой язве желудка. Она имеет резкие границы и своим наибольшим размером большей частью бывает расположена поперечно к оси кишки. Края ее чаще всего террасообразны, так что в слизистой оболочке дефект бывает больше, чем в мышечной, а в последней больше, чем в серозной; лишь в застарелых язвах дефект тканей бывает одинаков во всех слоях кишки. Реактивные воспалительные явления или совершенно отсутствуют в окружности язвы, или бывают выражены лишь в очень слабой степени; обычно дело ограничивается легким утолщением краев язвы.

Пептическая язва двенадцатиперстной кишки встречается преимущественно в верхнем горизонтальном отделе последней, где она иногда еще может одной своей частью захватить слизистую оболочку привратника желудка. По своей большой склонности к распространению в глубину и к прободению, пептическая язва двенадцатиперстной кишки аналогична круглой язве желудка. Чаще всего при этом разъедаются близлежащие кровеносные сосуды, а именно более крупные сосудистые стволы самой кишки, но иногда также art. pancreaticoduodenalis superior и inferior, gastroduodenalis, gastroepiploica, hepatica, воротная вена и даже нижняя полая вена. В других случаях наступает прободение кишки в полость брюшины, и если одновременно последует кровотечение, то кровь изливается отчасти в кишку, а отчасти в брюшную полость. Иногда образуются спайки между кишкой и соседними органами; если при этом все-таки наступит перфорация, то следствием этого иногда являются ненормальные сообщения с прилегающими полыми органами, желудком, желчным пузырем и смежными петлями кишечника. Если, наконец, образовались сращения между двенадцатиперстной кишкой и мягкими частями спины, то вследствие прободения язвы могут возникнуть ихорозные процессы, распространяющиеся иногда вдоль позвоночника вверх до шеи. Если язвы двенадцатиперстной кишки зарубцевались, то это влечет за собой часто весьма значительные сужения ее просвета. Иногда, вследствие рубцового сморщивания, дело доходит до сужения или полного закрытия общего желчного протока или выводного протока поджелудочной железы.

Образование язв на слизистой оболочке более низких отделов кишечника иногда тоже имеет свою первоначальную причину в закупорке кровеносных сосудов.

Токсические язвы кишечника вызываются раздражающими веществами, умышленно или нечаянно введенными в организм через рот. Часто желудок мешает вредному агенту добраться до слизистой оболочки кишки; в противном случае могут образоваться кишечные язвы, преимущественно, хотя и не исключительно, в начальной части кишечного канала. Токсические язвы наблюдаются особенно при отравлениях минеральными кислотами и едкими щелочами; но иногда их приходится наблюдать также при отравлениях рвотным камнем, мышьяком, сулемой и т. п.

К травматическим язвам кишечника должны быть причислены все те, которые вызываются непосредственным давлением или, выражаясь анатомически, происшедшим вследствие давления некрозом. Всякое ненормально твердое содержимое в кишках может этим путем вызвать процессы изъязвления, так называемые стеркоральные язвы. Подобные язвы наблюдаются часто при чрезмерно плотных каловых массах, скопившихся над сужениями кишок, а в червеобразном отростке – вследствие образования кишечных камней даже и без всякого сужения. Если в последнем случае воспалительный процесс распространяется дальше, то часто присоединяется периаппендицит.

Нередко язвы кишечника встречаются при амилоидном перерождении кишечника, что неудивительно, так как амилоид часто развивается при туберкулезе кишечника, который сам по себе часто ведет к образованию туберкулезных язв. Но встречаются также амилоидные язвы кишечника, т. е. изъязвления слизистой его оболочки, зависящие исключительно от амилоида. При этом главную роль играет перерождение кровеносных сосудов.

Язвы вследствие расстройства кровообращения приходится иногда наблюдать при септическом эндокардите. Здесь они вызываются бактериальными эмболами, проникшими в сосуды кишечника. Анатомические изменения могут напоминать анатомическую картину, свойственную брюшному тифу. Нередко язвы образуются в том случае, когда кишка подвергается наружному или внутреннему ущемлению или завороту; они встречаются также и при инвагинации кишечника. В подобных случаях они возникают, несомненно, тоже часто вследствие расстройства кровообращения.

В заключение следует еще несколько подробнее остановиться на туберкулезных язвах кишечника.

Туберкулезные язвы развиваются иногда в качестве первичной и самостоятельной болезни, но в огромном большинстве случаев они встречаются при туберкулезных заболеваниях других органов, чаще всего в позднейших стадиях туберкулеза легких.

По своему местоположению и распространению туберкулезные язвы кишечника имеют большое сходство с тифозными язвами, так как они встречаются также чаще всего в нижнем отделе подвздошной кишки. В некоторых случаях, правда, их находят исключительно в слепой кишке или в червеобразном отростке, реже – в одной лишь ободочной кишке; однако иногда они встречаются почти во всем кишечнике. Исходным пунктом для них всегда служат лимфатические фолликулы Пейеровых бляшек.

Первоначальные изменения выражаются образованием серых прозрачных мелких узелков, которые в макроскопическом и микроскопическом отношениях имеют сходство с просовидными бугорками. Если число бугорков, распределенных, впрочем, не всегда равномерно по поверхности фолликула, а ограничивающихся часто лишь отдельными местами ее, не слишком незначительно, то образование их очень нередко сопровождается распространенным или ограниченным припуханием Пейеровых бляшек. Просовидные бугорки подвергаются творожистому перерождению, которое и здесь, как в других местах, начинается обычно с центра, причем середина бугорка становится желтой и непрозрачной. Вследствие размягчения и гнойного распадения образуется из этих творожистых гнезд, после прободения гнойных масс через слизистую оболочку, маленькая язва, которая имеет кратерообразную форму, едва достигает величины конопляного зерна и в большинстве случаев окружена твердоватым и круглым валиком слизистой оболочки. Размягченная бугорковая масса иногда успевает произвести в подслизистой ткани обширные разрушения прежде, чем дело дошло до прободения слизистой оболочки. В этой стадии развития всегда находят на Пейеровых бляшках отдельные или тесно скученные маленькие потери вещества, которые, если они особенно многочисленны, придают слизистой оболочке решетообразно продырявленный или изъеденный наподобие сот вид. Их называют «примитивными туберкулезными язвами». Они представляют собою предварительную степень вторичных туберкулезных язв.

Туберкулезные бациллы не принимают участия в начальном припухании лимфатических фолликулов слизистой оболочки кишечника. Бациллы внедряются в фолликул лишь после того, как некротизируется и отторгается его эпителиальный покров.

Вследствие распространения примитивных язв по поверхности и вследствие слияния их между собой, а также благодаря развитию все новых и новых бугорков и примитивных язв, образуются язвы с изрытыми краями, на общем дне которых нередко замечаются, подобно тому, как это бывает при катаральных язвах, островки уцелевшей ткани слизистой оболочки. Характерным признаком туберкулезных язв считается способ их распространения. Они обнаруживают явную склонность распространяться в поперечном направлении кишки и обхватывать весь просвет этой последней в виде кольца или пояса. Это явление объясняется распределением кровеносных сосудов, которые, начиная от места прикрепления брыжейки, кольцеобразно обхватывают кишечную стенку, лимфатические же влагалища кровеносных сосудов представляют для развития бугорков чрезвычайно благоприятную почву. Развитие бугорков очень часто распространяется по лимфатическим сосудам на серозную оболочку кишечника, под которой обычно находят по периферии кишечных язв венчик из густо расположенных серых или слегка казеозных просовидных бугорков. Чаще всего при этом над язвой слизистой оболочки существуют утолщение и помутнение серозного покрова. Иногда также высыпание бугорков может быть прослежено по лимфатическим путям до брыжейки и отсюда до близлежащих брыжеечных желез, которые увеличены в объеме, местами творожисто перерождены и пронизаны бугорками. Далеко не редко туберкулезные язвы расположены в кишке продольно, или же встречаются смешанные формы туберкулезных язв, расположенных как по длине, так и поперек кишечника.

Полное заживление туберкулезных язв кишечника наступает лишь в исключительных случаях. Начало рубцевания, впрочем, встречается нередко, и притом иногда в таком виде, что язва на одной стороне зарубцовывается, а на другой продолжает распространяться. И здесь мозолистая рубцовая ткань отличается большой склонностью к сморщиванию, которое может достигнуть такой сильной степени, что края язвы сближаются почти до взаимного соприкосновения и между ними остается только как бы узкий свищевой ход. Это, конечно, влечет за собой сужения и перегибы кишечника на соответствующих местах.

• клинического анализа крови;
• анализа кала на скрытую кровь;
• исследования кислотообразующей функции желудка;
• рентгенологических и эндоскопических методов исследования;
• биопсии.

Факторы и группы риска

Лечение язвы

Для лечения язвы часто применяют антибиотикотерапию, для того чтобы убить возбудителя болезни

Терапия язв, которые локализуются в области прямой кишки сводится к воздействию на основной очаг патологической реакции. Среди направлений терапии выделяют:

• Медикаментозное лечение. Проводится терапия, направленная на исключение воспалительной реакции, в том числе и инфекционной природы. Для этого используются антибиотики и противомикробный средства. Первоначально тернию начинают с широкого спектра. В случае подтвержденной причины начинают лечение с учетом чувствительности.
• Среди местных средств могут быть использованы свечи, которые обладают заживляющим действием. Они не только образуют на поверхности язвы защитную пленку, но и улучшают трофику тканей.
• Венотонизирующие препараты. Их назначение необходимо при недостаточной функциональной активности сосудистой стенки. При регулярном применении восстанавливается тонус сосудов.
• Хирургическое лечение. Данный метод терапии необходим в тех случаях, когда не наступает эффекта от медикаментозных средств. Кроме того, операции показаны при риске перехода воспаления на соседние участки. Для лечения может быть предпринята санация с удалением некротический тканей или полное иссечение язвы.

Классификация

Выделяют 3 основных вида язвенных образований:

• Солитарная язва прямой кишки — патология, при которой появляются круглые впадины ярко-красного цвета. Слизистая оболочка отличается сероватым оттенком, может отекать. К сожалению, учеными до сих пор не были обнаружены факторы, вызывающие такое заболевание. Но было замечено, что болезнь нередко возникает у пациентов, страдающих от выпадения прямой кишки, но для жизни человека никакой опасности она не несет.
• Болезнь Крона появляется по неизвестным причинам, поражая при этом те либо иные отделы желудочно-кишечного тракта. Чаще всего болезнь возникает в кишечном отделе, но бывают случаи, когда воспаляются другие зоны пищеварительного тракта, в том числе ротовая полость. После глубоких язв у пациента появляются рубцы или сужается кишечный проход.
• Из-за язвенных колитов слизистая оболочка может подвергаться эрозиям. Болезнь характерна для молодого поколения, представители
  которого часто переживают стрессовые ситуации или страдают от инфекционных заболеваний. Не всегда удается сразу поставить точный диагноз, поэтому гастроэнтеролог проводит комплексное обследование.

Существует несколько факторов, способных провоцировать развитие болезни:

• наследственный фактор, который может проявляться из поколения в поколение;
• ослабшая иммунная система;
• употребление в больших количествах жирной, кислой, соленой или сладкой еды;
• часто появляющиеся стрессы или напряжения нервной системы;
• малоактивный образ жизни, который влияет на функционирование всего организма;
• вредные привычки — такие, как злоупотребление алкогольными напитками или курение;
• долговременный прием лекарственных средств, особенно антибиотиков.

Появление солитарной язвы связано с такими факторами, как:

• случаи, когда прямая кишка выпадает;
• хронические запоры;
• анальные половые акты;
• появление травм прямого кишечника, которые появляются, если пациент упал на острый предмет или в случаях, когда переломанные кости таза травмируют кишечник.

Если у пациента слизистая оболочка в прямой кишке покрыта язвами, то человек может ощущать такие симптомы:

• болевые ощущения в животе и заднем проходе, которые усиливаются в процессе дефекации;
• кровяные выделения из ануса, увеличивающиеся после похода в туалет;
• могут появляться слизистые или гнойные смеси, возникающие вследствие инфекционных воспалительных процессов.

Солитарные язвочки протекают бессимптомно или с такими признаками, как:

• пониженный уровень гемоглобина;
• если болезнь сопровождается появлением инфекции, характерно появление зуда или мацерации кожных покровов;
• чувство того, что кишечник не полностью очистился от переработанной пищи;
• чувство присутствия чего-то инородного в кишечнике;
• появление хронических запоров;
• позывы к походу в туалет, сопровождающиеся болевыми ощущениями, но не заканчивающиеся дефекацией;
• возможно появление слизистых или кровяных выделений при походе в туалет.

Из-за того, что вышеописанные симптомы могут проявляться и при других болезнях желудочно-кишечного тракта, врачам нередко не удается поставить диагноз при первичных осмотрах. Часто образовавшиеся язвочки путают с геморроем или развитием полипов.

Диагностика

Клинический диагноз язвы заднего прохода и прямой кишки затруднителен в связи с редкостью заболевания, вариабельностью и неспецифичностью симптомов.

1. «Золотым стандартом» диагностики считается фиброректосигмоскопия. Рекомендуется не ограничиваться осмотром только прямой кишки, так как язвенный процесс может затрагивать и ректосигмоидное соединение. Также процедура необходима для дифференциальной диагностики.
Как правило, метод сочетается с биопсией и/или остановкой ректального кровотечения. Гистологические проявления солитарной язвы являются единственными в своем роде, поэтому постановка диагноза возможна исключительно на основании данных ректальной биопсии (патоморфологию см. в разделе «Этиология и патогенез»).
Открытые язвы обнаруживаются в 57% случаев; язвы располагаются на передней стенке прямой кишки, чаще на расстоянии 7-12 см от зубчатой линии.
Неязвенные поражения (инвертированные гамартомные полипы), которые, по мнению ряда авторов, также относятся к синдрому солитарных язв прямой кишки, выявляются в 25% случаев.
Признаки локального воспаления (гиперемия слизистой) отмечаются в 18% случаев.
Попытки сопоставить клинику и выявляемые эндоскопические изменения к однозначным результатам пока не привели.

2. УЗИ (трансректальная сонография). Могут определяться утолщеный слизистый слой и гипертрофия внутреннего анального сфинктера.

3. Ректография и видео-дефекография применяются при подозрениях на патологию сфинктеров. Дефекография часто выявляет пролапс ректальной слизистой или недостаточное расслабление лобково-прямокишечной мышцы.

4. Физиологические исследования (анальная манометрия и прочие), также могут быть выполнены по показаниям.

Заболевание затрагивает в основном молодой возраст, но описаны случаи и у детей. Большинство пациентов с ректальной язвой имеют возраст 50 лет и младше, 25% пациентов имеют возраст старше 60 лет.

Как обнаружить язву

Патологию можно обнаружить с вероятностью более 95% при проведении эндоскопии. С помощью инструментального исследования гастроэнтеролог может визуально оценить состояние слизистых.

При язве возникают очаги эрозии эндотелия, нарушается его целостность, развивается кровотечение. При необходимости врач проводит биопсию — осуществляет забор мягких тканей кишечника на гистологическое обследование. Анализ позволяет провести дифференциальную диагностику, что исключает наличие других заболеваний кишечника, раковое перерождение клеток.

При подозрении на развитие язвенного колита проводят рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества. В качестве красящего пигмента выступает бариевая взвесь. Благодаря химическому соединению обнаруживается точное местоположение язв, оценивается их глубина, тяжесть патологического процесса. Процедура осуществляется натощак. За 4-5 дней до планового рентгена назначается специальная диета.

При подозрении на внутреннее кровотечение для уточнения диагноза проводится забор кала на исследование. В ходе процедуры можно обнаружить скрытую кровь.

Проявления толстокишечного поражения

Язва толстой кишки имеет следующие проявления:

• Сопровождается острой болью разной степени интенсивности во время дефекации.
• Если в очаги язвенного поражения попадают патогенные микроорганизмы, они вызывают инфицирование открытых ран на слизистой органа, из-за чего начинается абсцесс, образование гнойного экссудата.
• Возникают частые запоры при хроническом течении.
• Помимо интенсивного болевого синдрома, очаги язвы кровоточат, из анального отверстия выделяется кровянистая слизь. При опорожнении стул содержит кровяные сгустки. При отсутствии лечения незначительные кровотечения вызывают развитие анемии. Сильная кровопотеря грозит летальным исходом.
• При поражении прямого кишечника наблюдаются сильный зуд, раздражение слизистой, мокнутий, спастические сокращения. Возможно развитие полипов, анальных трещин, воспаление геморроидальных узлов. Язвы кровоточат, часто инфицируются. Существует риск развития новообразований доброкачественного и злокачественного генеза. У человека возникают позывы к дефекации. Такой процесс называется тенезмом. Ложные ощущения могут сопровождаться острой болью.

Ранним симптомом поражения является беспричинная диарея. В жидком стуле могут содержаться кровавые сгустки, слизистые выделения, обильная пена. При развитии патологического процесса температура тела не повышается. На первых этапах болезнь протекает бессимптомно.

Геморрой

Патология характеризуется расширением вен или геморроидальных узлов. Заболевание сопровождается кровотечениями, раздражением слизистых. Острое воспаление может возникнуть на фоне язвенного поражения. Если отечность мягких тканей затрудняет отток лимфы и крови, геморроидальные узлы тромбируются. В результате наблюдается усиление болевой симптоматики. Диагноз ставят при физикальном осмотре или аноскопии.

Назначают симптоматическое лечение, инъекционную склеротерапию. Возможно использование резиновой нити. При тяжелом течении геморроя, сопровождающемся некрозом воспаленных тканей, осуществляют хирургическое вмешательство.

В группу риска попадают люди, у которых часто наблюдается повышение венозного давления в геморроидальных узлах:

• беременные;
• грузчики;
• больные с частыми запорами.

В некоторых случаях варикоз прямокишечных вен может быть следствием повышения венозного давления в воротной вене. Существует 2 типа патологии, которые различаются по локализации воспаленных узлов:

• Наружный. Возникает в области анального отверстия, пальпируется в заднем проходе, хорошо визуализирован. Нет причин проводить колоноскопию и глубокую аноскопию.
• Внутренний. Скрытый патологический процесс. Узлы воспаляются выше зубчатой линии, в области прямой кишки. Требуется проведение инструментальной диагностики.

На начальных стадиях патология протекает бессимптомно. Наблюдается только безболезненное увеличение размеров узлов. Затем появляется зуд в области заднего отверстия.

Наружная форма заболевания может осложниться тромбообразованием. В результате возникает сильный отек, острая боль. Узлы окрашиваются в бордовый цвет. В редких случаях воспалительный процесс проходит глубже, начинается язва, развитие кровотечения.

Болезни толстого кишечника

Существует множество заболеваний, которые могут спровоцировать развитие язвенной болезни:

• дискинезия толстой кишки;
• геморрой;
• дивертикулез;
• синдром раздраженного кишечника;
• кишечная непроходимость.

При поражении толстого кишечника наблюдается нарушение стула, возникновение болевого синдрома в брюшной полости, урчание, метеоризм, вздутие. Расстройства дефекации могут носить различный характер. При язвенном колите чаще всего возникают запоры, диарея, неустойчивые испражнения. В период обострения развивается понос, стул частый, но скудный. В кале визуально отмечают слизистое содержимое, кровяные сгустки, свежую кровь.

Боль развивается в боковых отделах брюшного пространства или в области заднего прохода. В редких случаях при поражении ободочной кишки возникает над линией пупка, в подложечной части живота. При толстокишечной язве боли носят ноющий, распирающий, тупой и схваткообразный характер.

Они не связаны с употреблением еды, но могут усиливаться после приема молочных изделий, большого количества зерновых культур, фруктов и овощей. Это связано с повышенным объемом животных жиров и грубой клетчатки в перечисленных продуктах, которые трудно перевариваются в желудочно-кишечном тракте.

После процесса дефекации снижается интенсивность болевой симптоматики, облегчается отхождение газов. В 65% случаев боль усиливается перед испражнением. Чтобы облегчить состояние больного, рекомендуется положить на живот или под бок теплую грелку, допускается применение ферментных средств. Боль усиливается во время пальпации с правой и левой подвздошной стороны.

Вздутие и повышенное газообразование в толстом кишечнике наблюдаются во второй половине дня. Симптомы ослабевают перед отходом ко сну. При язвенном толстокишечном колите не возникает гиповитаминоза и метаболических расстройств.

Больные жалуются на ухудшение качества сна, апатию, тревожность, депрессию, повышенную раздражительность. Это обусловлено нарушением психоэмоционального состояния человека, ощущающего постоянный дискомфорт в животе. Также на общее самочувствие влияет интоксикация, которая развивается при длительных запорах, кишечной непроходимости.

При язвенном колите и изъявлениях, спровоцированных синдромом Крона, возникает риск развития злокачественных новообразований. Озлокачествление клеток на фоне данных патологий выше при несоблюдении правил диетотерапии, несбалансированном питании. У здорового человека вероятность развития язвы повышается, если он отказывается от употребления растительных продуктов, богатых грубой клетчаткой, злоупотребляет жирной и белковой пищей.

Язвенное заболевание толстого кишечника часто развивается при наличии:

• вредных привычек;
• гиподинамии;
• ожирении;
• злоупотреблении рафинированной пищей, трансжирами.

Важную роль играет и наследственный фактор. Необходимо проходить плановое обследование у гастроэнтеролога 1 раз в 6 месяцев людям, у близких родственников которых были выявлены язвенная болезнь или толстокишечный рак до 45 лет. Вероятность развития патологии повышается, если в семье заболевание не являлось единичным. Ситуация ухудшается у людей с высоким риском развития наследственной болезни, страдающих ожирением и ведущих малоподвижный образ жизни.

Гиподинамия способствует образованию висцерального жира. Он сдавливает кишечник, нарушая его перистальтику. Отсутствие физической активности ухудшает работу гладкой мускулатуры органа. В такой ситуации пища проходит по кишечному тракту медленнее, защитная слизь вырабатывается меньше, повышается риск дисбактериоза.

Важную роль играет и наследственный фактор. Необходимо проходить плановое обследование у гастроэнтеролога 1 раз в 6 месяцев людям, у близких родственников которых были выявлены язвенная болезнь или толстокишечный рак до 45 лет. Вероятность развития патологии повышается, если в семье заболевание не являлось единичным. Ситуация ухудшается у людей с высоким риском развития наследственной болезни, страдающих ожирением и ведущих малоподвижный образ жизни.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.