Способы определения интраоперационной кровопотери

Для определения объема кровопотери используются различные способы.

1. Гравиметрический метод.

Интраоперационную кровопотерю определяют по разности массы пропитанных кровью и сухих сатфеток, тампонов, шариков, простыней, халатов. Полученную величину увеличивают на 50% и суммируют с объемом крови, находящейся в банке электроотсасывателя. Погрешность метода составляет 10-12%.

2. По индексу Альговера-Брубера (шоковый индекс).

Индекс Альговера-Брубера — отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению. В норме он равен 0,5. Увеличение индекса на каждую 0,1 соответствует потери крови 0,2 л. Погрешность метода составляет 15%.

3. Ориентировочно объем кровопотери можно определить в зависимости от локализации травмы.

4. По плотности крови в соответствии с уровнем гемоглобина и/или гематокрита.

В развитии геморрагического шока различают компенсированный (синдром малого выброса), декомпенсированный и необратимьш шок.
При компенсированном геморрагическом шоке сознание Сохранено, больной спокоен или несколько возбужден, кожные покровы бледные, холодные. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление нормальное, ЦВД — близко к нулю. Темп диуреза снижен.

Декомпенсированный геморрагический шок характеризуется теми же симптомами, что и компенсированный шок (бледность, тахикардия, олигурия) с присоединением артериальной гипотензии. При осмотре выявляются акроцианоз, холодные конечности, усиливается тахикардия и одышка, тоны сердца глухие. Иногда при глубоком вдохе сердечные тона исчезают.

Необратимый шок клинически проявляется неэффективностью лечения, проводимого в полном объеме: ИВЛ в оптимальном режиме не увеличивает РаО 2, коррекция дефицита ОЦК инфузионной терапией и инотропная поддержка не стабилизируют показатели гемодинамики и не увеличивают сердечный выброс, отсутствует положительная динамика уровня сознания пациента в процессе терапии, сохраняется гиперосмолярный синдром, несмотря на использование методов эфферентной терапии.

Классификация геморрагического шока по степени его тяжести представлена в соответствующем разделе.

4. По плотности крови в соответствии с уровнем гемоглобина и/или гематокрита.

Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока, тяжесть которого обусловлена интенсивностью, продолжительностью кровотечения и объемом потерянной крови. Вот почему наряду с выяснением причины и локализации источника кровотечения одной из актуальных задач неотложной хирургии мирного и военного времени является определение объема кровопотери, в том числе операционной и послеоперационной кровопотери после травматичных оперативных вмешательств.

До настоящего времени хирурги определяют объем кровопотери и судят о тяжести кровотечения по клиническим признакам и объективным данным (окраска кожи и слизистых оболочек, частота пульса и дыхания, величина артериального и центрального венозного давления, показатель почасового диуреза) и показателям гемограммы (количество эритроцитов, гемоглобина, уровень гематокрита), хотя установлено значительное несоответствие между величиной кровопотери и картиной периферической крови, величиной артериального давления и другими относительными показателями. На основании этих данных удается составить самое приблизительное представление об объеме кровопотери, что не отражает истинного состояния пациента (Горбашко А.И., 1982).

Все существующие методы определения объема кровопотери, исследования операционной и послеоперационной кровопотери можно разделить на непрямые (по клиническим признакам, визуально, расчетные методы) и прямые (взвешивание салфеток, взвешивание больного, колориметрический, метод электропроводности, плотности крови и др.). В то же время каждый из данных методов не может быть точным, так как между объемом кровопотери и степенью снижения ОЦК нет прочной связи в связи с тем, что из циркуляции выходит не только кровь, вылившаяся из сосудистого русла, но и депонированная кровь.

Острая кровопотеря клинически проявляется лишь после снижения исходного ОЦК более чем на 25%.

Условно можно различать три степени кровопотери:

1) умеренную, составляющую не более 25% исходного ОЦК;

2) большую, равную в среднем 30-40% исходного ОЦК;

3) массивную — более 40% исходного ОЦК больного. При кровопотере, составляющей 40% ОЦК и более, как правило, развивается геморрагический шок (Климанский В.А., Рудаев Я.А., 1984).

Для определения объема кровопотери можно использовать показатель шокового индекса Алговера-Бурри (1967), определяемый соотношением частоты пульса и уровня систолического артериального давления. При индексе 0,8 и менее — объем кровопотери равен 10% ОЦК, при 0,9-1,2 — 20%, при 1,3-1,4 — 30%. при 1,5 и выше — 40% ОЦК и более.

При различных видах механических травм объем кровопотери меняется.

К визуальным методам определения объема кровопотери у пострадавших с открытыми и закрытыми переломами костей и раненых с огнестрельными повреждениями относятся методы, предложенные С1агк (1951) и 0гаш (1951).

Определение кровопотери при закрытых и открытых переломах:

Таз, заднее полукольцо — до 2-3 литров;

Таз, переднее полукольцо — до 0,8 литра.

У раненых с огнестрельными повреждениями для определения объема кровопотери предложено учитывать размер раны, измеряя ее открытой кистью. Считается, что площадь раны размером с кисть соответствует потере 500 мл крови. Стопа, коленный сустав и предплечье примерно равны по объему и представляют 2-3 кратный объем кисти каждый, а бедро — в 10-12 раз больше кисти. Данный метод абсолютно не годится при повреждениях и ранениях груди и живота.

Определение кровопотери по размеру раны:

Гравиметрический метод определения кровопотери основан на взвешивании пациента или операционного материала до и после операции.

Метод взвешивания пациента имеет ряд существенных недостатков и позволяет получить результаты только после оперативного вмешательства.

Метод взвешивания операционного материала довольно прост. Объем кровопотери определяется по разнице веса сухих и смоченных кровью тампонов, шариков, простыней и халатов с учетом того, что 1 мл крови весит около 1 г. Однако и он имеет существенные недостатки (не учитывается испарение плазмы при высокой температуре в операционной и т.д.), что заставляет хирургов увеличивать полученное число на 25-30%.

Лабораторные методы определения объема кровопотери наиболее распространены в хирургической клинике. Общепринятыми исследованиями являются изучение состава периферической крови, определение гематокритного числа, относительной плотности крови, выполняемые сразу же при поступлении больного или пострадавшего в отделение. Данные каждого из этих методов имеют более существенное значение при комплексном применении их. Оценка содержания эритроцитов, гемоглобина должна проводиться с учетом времени, прошедшего от начала кровотечения.

Таблица 2. Классификация тяжести кровопотери по лабораторным показателям.

Для определения объема кровопотери в клинике применяют метод определения относительной плотности крови и плазмы, предложенный Филлипсом, с использованием раствора сульфата меди с относительной плотностью от 1,034 до 1,075. Он основан на способности протеината меди образовывать оболочку вокруг капли крови или плазмы, которая сохраняет свою относительную плотность в течение 10-15 секунд. Каплю цитратной крови, взятой из вены, опускают с высоты 1 см в пробирку в раствор медного купороса. Если плотность крови ниже плотности данного раствора, то капля тотчас же всплывает, а если выше — капля тонет. Исследование проводят до тех пор, пока капля остается взвешенной в жидкости в течение 3-4 секунд, что указывает на соответствие их плотностей.

Использование метода определения относительной плотности крови при кровопотере в клинике и эксперименте позволяет получить ориентировочные данные о величине кровопотери (Барашков А.Г., 1956), представленные в таблице 3.

Таблица 3. Оценка величины кровопотери по Г.А. Барашкову (1956).

По данным И.Н. Копустянской (1973), при относительной платности крови 1,057-1,051 кровопотеря составляет 500 мл, при относительной плотности 1,051-1,047 — от 600 до 1000 мл, при 1,046-1,041 — кровопотеря составляет 1500 мл и более (цит. по Горбашко А.И., 1982).

В.Ф. Пожариский (1972) упростил методику R.A. Phillips с соавт. (1946) определения величины ОЦК по степени разжижения крови в ответ на введение в сосудистое русло определенного количества жидкости (плазма, полиглюкин), где ОЦК — объем циркулирующей крови, V — объем перелитой плазмы, полиглюкина, Ht — величина гематокрита до переливания плазмы, полиглгокина, Ht — величина гематокрита спустя 30 минут после переливания плазмы, полиглюкина.

В травматологии объем кровопотери определяют по гематокриту с учетом веса больного, используя таблицу Дженкинса.

Наиболее точной оценкой величины кровопотери в настоящее время считается определение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) и ее компонентов: объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ).

Сведения о дефиците ОЦК могут быть использованы лишь в первые часы от начала кровопотери до наступления реакции гидремии. Наиболее стойким компонентом ОЦК, определяющим тяжесть кровотечения, является дефицит ОЦЭ, который медленно восстанавливается и более объективно отражает величину кровопотери (Горбашко А.И., 1982).

Методы определения ОЦК и ее компонентов делят на прямые и непрямые, которые разрабатываются более 150 лет.

Прямые методы измерения объема крови, основанные на кровопускании, отмывании сосудов водой с перерасчетом гемоглобина на объем крови, были выполнены в далеком прошлом на обезглавленных преступниках. ОЦК человека составляет от 5 до 6 л или 1/13 часть массы тела (Albert S., 1963) и является непостоянной величиной, которая зависит от физиологических и патологических изменений и метода определения. Для определения нормальных средних величин ОЦК выполняют расчет, используя массу, поверхность тела или рост. Наиболее приемлимым является расчет на 1 кг массы тела с учетом жировой клетчатки, так как она содержит крови меньше, чем ткань паренхиматозных органов, мышц и др.

Непрямые методы определения ОЦК осуществляются с помощью различных индикаторов, вводимых в сосудистое русло больного. Принцип определения ОЦК заключается в разведении в крови пациента индикатора, объем которого точно известен. Обычно используют вещества, с помощью которых определяют объем циркулирующей плазмы (ОЦП) или объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ), а затем через показатель гематокрита высчитывают ОЦК.

Для определения ОЦП в качестве индикатора может быть применена синяя азокраска Т-1824 (синий Эванса), которая вступает в тесный контакт с альбумином и длительно циркулирует в крови вместе с ним. Концентрация красителя в крови больного определяется с помощью спектрофотометрии. Другим индикатором, легко вступающим в соединение с альбумином плазмы и служащим показателем величины ОЦП, является радиоактивный изотоп йода. Для определения ОЦЭ используют изотоп хрома Сr. Ошибки данных методик не превышают 5-10% по отношению к действительному ОЦК; в то же время в повседневной работе, особенно в условиях ургентной хирургии, возможности данных методов ограничены, что связано с длительностью проведения исследования, отсутствием необходимых реактивов, аппаратуры.

Н.М. Шестаковым (1977) была предложена методика определения ОЦК по интегральному сопротивлению тела с помощью реографа. Было установлено, что имеется обратно пропорциональная зависимость между интегральным сопротивлением тела и ОЦК. Данная методика определения ОЦК проста, для ее проведения не требуется много времени, она может быть использована для непрерывного контроля основных показателей в динамике.

Таким образом, определение ОЦК и ее компонентов, в первую очередь ОЦЭ, позволяет достоверно судить об объеме и скорости кровопотери, объективно оценить состояние больного, целенаправленно и полновесно определить комплекс лечебных мероприятий.

Таз, переднее полукольцо — до 0,8 литра.

С.В. Попов 1 , Р.Г. Гусейнов 1 , К.В. Сивак 2 , О.Н. Скрябин 1 , Н.К. Гаджиев 3 , А.С. Катунин 1 , В.М. Обидняк 3 , А.В. Давыдов 1 , Д.Д. Хозреванидзе 1 , Р.С. Бархитдинов 1 , М.М. Мирзабеков 1 , Г.С. Труфанов 1 , А.В. Крицкий 1 , К.М. Магомедисаев 1 , Я.Р. Оршанская 1

• 1 СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки «Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий», 195009, ул. Чугунная, 46; Санкт-Петербург, Россия
• 2 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт гриппа имени А.А. Смородинцева» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 197376 ул. проф. Попова 15/17; Санкт-Петербург, Россия
• 3 НИИ Хирургии и неотложной медицины ФГБОУ «Первый Санкт-Петербургский государственный Университет имени И.П. Павлова»; 197022, ул. Льва Толстого, 6-8; Санкт-Петербург, Россия

Все хирургические вмешательства без исключения сопряжены с рассечением тканей, механическим нарушением целостности стенок сосудов различных калибров и истечением крови. Следствием является уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), численности эритроцитов, плазменных концентраций белков и электролитов. Падение ОЦК играет ведущую роль в патогенезе расстройств, вызванных острой кровопотерей, индуцируя снижение венозного возврата к правым отделам сердца, ударного и минутного объема сердца (УО и МОС), артериального давления (АД), линейной скорости протекания крови, в т.ч. в микрососудистом русле. Уменьшение капиллярного кровотока в органах и тканях приводит к недостаточному снабжению их кислородом и питательными веществами, задержке продуктов обмена, что становится причиной тяжелых нарушений функций организма. Активация симпато-адреналовой системы в условиях некорригированной кровопотери сопровождается высвобождением катехоламинов, централизацией кровообращения в тканях с β-адренэргической стимуляцией сосудистых стенок (головной мозг,миокард, печень) и редукцией кровообращения в зонах с α-адренорецепцией (кожа, почки, органы брюшной полости). Компенсаторный переход на анаэробный гликолиз в органах с редуцированнымкровоснабжениемведет к накоплению вазидилатирующих гуморальных агентов (например, протонов водорода, молочной и пировиноградной кислот и др.), расширению сосудов с увеличением проницаемости их стенок, выпотеванию жидкой части крови в ткани, повторному падению ОЦК, замыкающему порочный круг [1].

При острой кровопотере, в т.ч. интраоперационной, сопровождающейся повторными падениями ОЦК, несвоевременное назначение адекватной медикаментозной терапии способно усугубить состояние пациентов за счет присоединения к гемодинамическим расстройствам изменений реологических свойств крови [2], генерализации тромбообразования с развитием в дальнейшем коагулопатии потребления и повышенной кровоточивости [1]. Утрата циркулирующих эритроцитов и гемоглобина в комплексе с повышенной вязкостью крови и низкой линейной скоростью кровотока становится причиной нарушения кислородотранспортной функции крови и гемической анемической гипоксии [3]. Развитие геморрагического шока при утрате 15-20% ОЦК и более представляет собой фактор риска для формирования дыхательной недостаточности, в т.ч., крайне тяжелого ее проявления в виде острого респираторного дистресс-синдрома [4], а также преренальной формы острого почечного повреждения и острого тубулярного некроза ишемического происхождения [5].

Задачей первостепенной важности при лечении острой кровопотери и ее последствий является восстановление ОЦК посредством инфузионно-трансфузионной терапии, условием успешности является достоверное определение объема излившейся крови [6].

Для определения объема интраоперационной кровопотери (ИК) было предложено довольно много методов: гравиметрический (сопоставление массы хирургического материала (салфеток, тампонов и др.) чистого и пропитанного кровью или массы тела пациента до и после вмешательства); непрямые способы (введение в кровь пациента до и после операции соединений-индикаторов для определения объема циркулирующих эритроцитов и плазмы, затем сравнение полученных данных); бескровная методика определения ОЦК по методу Н.М. Шестакова, где используется интегральная реография [7] и др. В настоящее время объем кровопотери чаще всего рассчитывают: 1) по методу Moore (требует данных о величине гематокрита и ОЦК); 2) с помощью формулы для вычисления шокового индекса Альговера-Бурри [8].

Одним из старейших является колориметрический метод, в основе которого лежит определение объема ИК по количеству гемоглобина в промывной среде. Ход определения начинается с отмывания от крови использованного хирургического материала (салфетки, тампоны и т.д.) в определенном объеме воды и присоединения к этому объему содержимого емкости отсоса, далее измеряется суммарный объем полученной жидкости (Vж) и концентрация гемоглобина в нем ([Hb]ж). Затем объем интраоперационной кровопотери (Vик) вычисляется по формуле: Vик=Vж*[Hb]ж / [Hb]крови до операции.

Невозможно отрицать безупречную логику и простоту этого старейшего оригинального метода определения объема ИК [9-11], но в той же степени невозможно отрицать негативную роль «человеческого фактора» на преаналитическом этапе данного исследования, предопределяющего высокую вероятность диагностических ошибок при применении данной методики.

Целью настоящей работы явилось усовершенствование технологии определения объема интраоперационной кровопотери, используя гемихромный метод определения концентрации гемоглобина в аспирируемой (промывной) среде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представленный нами способ, предназначен для лабораторного измерения объема ИК, возникшей вследствие повреждения сосудов во время эндовидеохирургических вмешательств в урологической практике.

Базисом при разработке предлагаемого способа послужили следующие обстоятельства:

• обязательным компонентом лапароскопических урологических вмешательств является перманентная аспирация/ирригация жидкости в зоне операционных действий, позволяющая санировать полости, в т.ч., за счет удаления из них крови или сгустков крови. В качестве орошающей жидкости используется изотонический раствор хлорида натрия, подача которого выполняется под давлением, равным 400 мм рт.ст. Отработанная жидкость (промывные воды, ПВ) поступает в специальную емкость. На преаналитическом этапе сбор промывных вод в емкость для аспирата, сводят к минимуму необходимость ручных манипуляций;
• объем интраоперационной кровопотери находится в прямой и в обратной пропорциональной зависимости от концентрации гемоглобина в всем объеме ПВ и абсолютного содержания гемоглобина в крови пациента до операции, соответственно. Однако из-за большого разбавления концентрация гемоглобина в ПВ не может быть точно определена стандартным протоколом клинической лабораторной диагностики.

Алгоритм пробоподготовки/преаналитического этапа включает в себя следующие процедуры во время операции: подготовку промывающей среды, аспирацию/ ирригацию зоны операционных действий, сбор ПВ, измерение и тщательное перемешивание всего объема смыва, отбор аликвоты в вакутейнер, маркировку, транспортировку в лабораторию, хранение (при возможности отсроченного выполнения исследования). Кроме того, для каждого пациента перед вмешательством должен быть определен дооперационный уровень гемоглобина в крови (в рамках общеклинического анализа крови перед проводимой операцией).

В процессе аналитического этапа: во-первых, измеряется концентрация гемоглобина в ПВ и абсолютное количество Hb во всем объеме ПВ; во-вторых – рассчитывается объем ИК.

Для определения концентрации гемоглобина в ПВ нами был выбран гемихромный метод (ГХМ), который разработали и представили в 1989 г. А.А. Ахрем и соавт. [12]. ГХМ «… с одной стороны, полностью сопоставим с гемоглобинцианидным методом (ГЦМ) по надежности, воспроизводимости и чувствительности, с другой – выгодно отличается от ГЦМ отсутствием среди реагентов токсичных цианистых соединений, меньшим временем проведения анализа (5 минут против 20 минут) и большей производительностью, более длительным сроком годности трансформирующего раствора (6 месяцев против 3 месяцев)…» [12]. Приборы, оборудование и реагенты, необходимые для определения концентрации Hb с помощью ГХМ, выпускаются медицинской промышленностью серийно и имеются практически в каждой клинико-диагностической лаборатории [13].

Принцип гемихромного метода определения концентрации гемоглобина: в реакции между трансформирующим раствором и всеми тремя формами Hb (А, А2 и F) происходит превращение HbА, HbА2 и HbF в окисленную низкоспиновую форму – гемихром (HbChr), имеющую максимум поглощения в области 540 нм, интенсивность которого прямо пропорциональна концентрации гемоглобина в пробе [12,13].

В качестве реагента, переводящего Hb в HbChr, нами был использован додецилсульфат натрия (SDS), малотоксичный и безопасный в применяемых концентрациях, не требующий специальных условий хранения, транспортировки и утилизации. Для измерения оптической плотности применяли анализатор биохимический фотометрический кинетический АБхФк-02-«НПП-ТМ» (Россия, НПП «Техномедика», 2014 г.), свидетельство о поверке № 0037330 от 25.03.2020 г. Измерения проводили при длине волны 540 нм в стеклянной кювете с длиной оптического пути, равной 10 мм.

В ходе определения концентрации гемоглобина в промывных водах к аликвоте ПВ, объем которой составляет 4 мл, добавляется 5 мг SDS, смесь перемешивается до полного растворения вещества и лизиса эритроцитов, выдерживается в течение 2-3 минуты, затем центрифугируется в течение 2 минут при скорости 1500×g. Точно через 5 минут после центрифугирования в кювету (с длиной оптического пути, равной 10 мм) анализатора вносили 1 мл супернатанта и измеряли абсорбцию при λ=540 нм против контрольной пробы (в 4 мл промывной среды растворяется 5 мг реагента).

Расчет объема интраоперационной кровопотери: молярный коэффициент экстинции гемихрома составляет 10,14 при λ=540 нм. Фактор для вычисления уровня гемоглобина гемихромным методом равняется 398 при стандартном разбавлении крови в 251 раз. Так как в образцах кровь уже разбавлена, то использование стандартной методики с разведением 20 мкл крови в 5 мл трансформирующего реагента не представляется возможным, потому что полученные значения абсорбции будут находиться ниже предела обнаружения гемоглобина гемихромным и любым другим спектроскопическим методом, в видимой зоне поглощения 500-575 нм. В связи с этим реакцию проводят, добавляя сухой реагент к фиксированному объему тщательно перемешанного образца для растворения, перевода гемоглобина в гемихром и последующей фотометрии. Таким образом, фактор для вычисления уровня гемоглобина в промывных водах равен 398/251=1,586.

Уравнение для вычисления объема кровопотери имеет следующие компоненты:

В исследовании приняли добровольное участие 147 пациентов в возрасте от 49 до 67 лет, находивших на стационарном лечении в урологическом отделении Санкт-Петербургского ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» в период с декабря 2018 г. по август 2019 г. по поводу различных заболеваний урологического профиля, требующих хирургического вмешательства.

Для оценки воспроизводимости предлагаемого способа у 34 пациентов мужского пола с помощью уравнения, представленного выше, рассчитывали объем интраоперационной кровопотери, затем вычисляли ежедневную внутрисерийную (n=28) и межсерийную (n=10) прецизионность.

Во второй части исследования изучаемый способ применяли для определения объема интраоперационной кровопотери в условиях трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ТУР ДГПЖ), трансуретральной энуклеация предстательной железы (ПЖ) биполяром (TUEB), тулиевой лазерной энуклеации ПЖ (ThuLEP). Параллельно, объем ИК рассчитывали по следующей формуле: Vик = СHb в ПрС х Vd / СHb кр., где Vик – объем интраоперационной кровопотери, Vd – объем промывной среды, полученной от пациента, СHb в ПрС и СHb кр. – концентрация гемоглобина в промывной среде и в крови (до операции), при этом для измерения уровня анализа гемоглобина в рассматриваемых биологических жидкостях использовали фотометрический гемоглобинцианидный метод.

Для проведения второй части исследования все добровольные участники (n=113) были разделены на 3 группы. В группу 1 было включено 35 (30,97%) человек, объем ПЖ которых варьировал от 30-40 до 60-80 см3. В группы 2 и 3 вошли 62 и 16 (54,87% и 14,16%) пациентов, соответственно, у этих лиц объем ПЖ составлял 60-80 – 150-200 см 3 .

Хирургическое лечение ДГПЖ в группе 1 осуществляли посредством ТУР ПЖ, в группе 2 выполняли трансуретральную энуклеацию предстательной железы биполяром, в группе 3 – тулиевую лазерную энуклеацию ПЖ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В таблице 1 представлены данные, полученные при индивидуальном определении объема интраоперационной кровопотери по концентрации гемоглобина в ПВ у больных (n=34), перенесших различные лапароскопические урологические вмешательства. Эти данные были использованы для вычисления внутрисерийной и межсерийной прецизионности (табл. 2).

Таблица 1. Объем интраоперационной кровопотери
Table 1. Volume of intraoperative blood loss

Таблица 2. Внутрисерийная и межсерийная прецизионность предлагаемого способа
Table 2. Intra-series and inter-series precision of the proposed method

Данные, представленные в таблице 1 и таблице 2, свидетельствуют о высокой воспроизводимости способа в одной и той же и различных аналитических сериях, а также приемлемости результатов при внутрилабораторном контроле качества.

Таблица 3 содержит сведения об усредненных результатах вычисления объема ИК по концентрации гемоглобина в промывных водах, определявшейся гемихромным и гемоглобинцианидным методами.

Таблица 3. Объем интраоперационной кровопотери в условиях хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Table 3. Volume of intraoperative blood loss in conditions of surgical treatment of benign prostatic hyperplasia

Согласно данным таблицы 3, при лечении ДГПЖ посредством применения лапароскопических технологий ТУР ПЖ, TUEB и ThuLEP, показатели объема интраоперационной кровопотери, в конечном итоге, определяемые по концентрации гемоглобина в промывной среде гемихромным и гемоглобинцианидным методами (ГХМ и ГЦМ, соответственно), во-первых, не имели статистически значимых различий между собой в каждой из рассмотренных градаций (объем ПЖ, вид и продолжительность вмешательства), вовторых – были полностью сопоставимы с опубликованными в специализированной медицинской периодике результатами определения объема ИК в аналогичных ситуациях, основанного на измерении уровня гемоглобина в промывных водах гемоглобинцианидным методом.

В Российской Федерации гемоглобинцианидный метод был рекомендован в качестве унифицированного метода определения гемоглобина в биологических жидкостях соответствующим Приказом в 1974 г. (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 октября 1974 г. №960 «Об унификации клинических лабораторных методов исследований» п. 2.1.1) [14].

Установлено, что гемоглобинцианидный и гемихромный методы определения гемоглобина в биологических жидкостях имеют следующие совпадающие характеристики: 1) длина волны, необходимая для измерения оптической плотности; 2) линейная область измерения; 3) чувствительность; 4) соотношение «реагент-проба»; 5) коэффициент вариации; 6) температура проведения анализа

Однако, кроме этих совпадающих характеристик, между двумя означенными методами существует ряд различий, важнейшими из которых являются, во-первых, время анализа (5 минут для ГХМ и 20 минут при определении гемоглобина в биологических пробах гемоглобинцианидным методом); во-вторых – высокая токсичность основного реагента ГЦМ и отсутствие таковой в применяемых концентрациях для реагента ГХМ додецилсульфата натрия; в-третьих – срок годности трансформирующего раствора (ТР), а именно 3 месяца для ТР из наборов ГЦМ и 6 месяцев для ТР из наборов для гемихромного метода.

Точность, простота, экономичность и безвредность при количественном определении величины кровопотери по концентрации гемоглобина в промывной среде, измеряемой гемихромным методом, позволяют рекомендовать данный способ для клинического применения во время эндовидеохирургических вмешательств в урологии.

• Гакаев Д.А. Патофизиологические изменения в организме при острой кровопотере. Медицина и здравоохранение Материалы IV международной научной конференции. Казань: Бук, 2016. С. 37-40. [Gakaev D.A. Pathophysiological changes in the body in acute blood loss. Medicina I zdravoohranenie: materiali IV mezdunarodnoy nauchnoy konferencii Kazan: Book, 2016. P.37-40. (In Russian)]
• Манцкава М.М., Момцелидзе Н.Г., Давлианидзе Л.Ш. Реологические свойства крови при кровопотере (экспериментальное исследование). Общая реаниматология 2014;(5):27-32. [Mantskava M.M., Momstelidze N.G., Davlianidze L.Sh. Rheological properties of blood during blood loss (experimental study). Obshaya reanimatologiya = General intensive care 2014;(5):27-32. (In Russian)]
• Бобринская И.Г., Парчина Ч.В. Влияние объема кровопотери на кислородтранспортную функцию крови. Общая реаниматология 2005;(4):27-31. Bobrinskaya I.G., Parchina Ch.V. Effect of blood loss volume on blood oxygen transport function. Obshaya reanimatologiya = General intensive care 2005;(4):27-31.(In Russian)]
• Зординова К.А., Садыкова Ш.С., Сайланова Д.К., Гуламова Г.М., Кудабаев Е.Ш., Жанаев А.Ж. Современная диагностика и терапия острого респираторного дистресс синдрома у взрослых. Вестник КазНМУ 2017;(2):31-37. [Zordinova K.A., Sadikova Sh.S., Saylanova D.K., Gulamova G.M., Kudabaev E.Sh., Janaev A.J. Modern diagnostics and therapy of acute respiratory distress syndrome in adults. Vestnik KazMGU = Bulletin of KazNMU 2017;(2):31-37. (In Russian)]
• Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Шилов Е.М., Ватазин А.В., Каюков И.Г. и др. Национальные рекомендации. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии (2015 г.). Часть I. Почки 2016;(2):63-84. [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Shilov E.M., Vatazin A.V., Kayukov I.G. et al. National recommendations. Acute kidney injury: basic principles of diagnosis, prevention and therapy (2015). Part I. Pochki=Kidneys 2016;(2):63-84. (In Russian)].
• Тимербулатов Ш.В., Фаязов Р.Р., Смыр Р.А., Гатауллина Э.З., Шакиров Р.Ф., Идрисов Т.С. Определение объема и степени острой кровопотери. Медицинский вестник Башкортостана 2012;(2):69-72. [Timerbulatov Sh.V., Fayazov R.R., Smyr R.A., Gataullina E.Z., Shakirov R.F., Idrisov T.S. Determination of the volume and degree of acute blood loss. Medicinskiy vestnik Bashkortostana = Bashkortlostan medical bulletin 2012;(2):69-72. (In Russian)].
• Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия. 2-е изд. СПб.: ООО ≪ЭЛБИ-СПб≫, 2004; 600 с. [Lisenkov S.P., Miasnikova V.V., Ponomarev V.V. Emergency conditions and anesthesia in obstetrics. Clinical pathophysiology and pharmacotherapy. 2nd edition]. Sankt-Peterburg, OOO «ELBI-SPb» 2004; 600 p. (In Russian)].
• Брюсов П.Г. Определение величины кровопотери в неотложной хирургии. Вестник хирургии 1986;6:122–127. [Briusov P.G. Determining the amount of blood loss in emergency surgery. Vestnik hirurgii = Surgery bulletin1986;(6):122-127. (In Russizn)].
• Jansen H, Berseus O, Johansson JE. A simple photometric method for determination of blood loss during transurethral surgery. Scand J Urol Nephrol 1977;12 (1):1-5.
• Chua S, Ho LM, Vanaja K. Validation of a laboratory method of measuring postpartum blood loss. Gynecol Obstet Invest 1998;46(1):31-3. doi: 10.1159/000009992.
• Gupta A. Use of the HemoCueR near patient testing device to measure the concentration of haemoglobin in suction fluid at elective Caesarean section. Anaesthesia 2008; 63(5):531-534. doi: 10.1111/ j.1365-2044.2007.05400.x
• Ахрем А.А., Андреюк Г.М., Киселева С.И. Определение гемоглобина крови с использованием додецилсульфата натрия. Лабораторное дело 1989;(5):13–15. [Ahrem A.A., Andreyuk G.M., Kiseleva S.I. Determination of blood hemoglobin using sodium dodecyl sulfate]. Laboratornoe delo = Laboratory science 1989;(5):13-15. (In Russian).
• Лукичева Т.И., Пупкова В.И. Гемихромный метод определения гемоглобина в крови. Информационно-методическое пособие. М.; 2002. 32 с. [Lukicheva T.I, Pupkova V.I. Hemichromic method for determining hemoglobin in the blood. Informacionno-metodicheskoe posobie. M.; 2002. 32 p. (In Russian)].
• Козлов А.А. Гемоглобинометрия. Лаборатория 1998;(11):20–21. [Kozlov A.A. Hemoglobinometria. Laboratoria = laboratory 1998;(11):20–21. (In Russian)].

Статья опубликована в журнале «Экспериментальная и клиническая урология» №1 2020, стр. 66-72

В ходе определения концентрации гемоглобина в промывных водах к аликвоте ПВ, объем которой составляет 4 мл, добавляется 5 мг SDS, смесь перемешивается до полного растворения вещества и лизиса эритроцитов, выдерживается в течение 2-3 минуты, затем центрифугируется в течение 2 минут при скорости 1500×g. Точно через 5 минут после центрифугирования в кювету (с длиной оптического пути, равной 10 мм) анализатора вносили 1 мл супернатанта и измеряли абсорбцию при λ=540 нм против контрольной пробы (в 4 мл промывной среды растворяется 5 мг реагента).

Клиническая оценка тяжести кровопотери является исторически самым ранним способом определения нарушений постгеморрагических нарушений гомеостаза, но в настоящее время – самым распространенным способом. Описание основополагающих клинических признаков травматического повреждения с острой кровопотерей мы находим уже в дневниках Н. И. Пирогова, относящихся к периоду Крымской кампании 1854 года: «Лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже едва приметно. ». Клиническая характеристика кровопотери, основанная на оценке уровня сознания, окраски и температуры кожных покровов, тонуса периферических вен, частоты пульса и дыхания, актуальна и в настоящее время.

Скрининговым методом оценки тяжести кровопотери является предложенный в 1967 году Алговером и Бури шоковый индекс, представляющий собой отношение частоты сердечных сокращений к систоличекому артериальному давлению. Чем выше индекс, тем массивнее кровопотеряе и хуже прогноз. В норме индекс равен 0, 5. Нарастание индекса Альговера свидетельствует о прогрессировании тяжести кровопотери:

шокового индекса

Ориентировочный

дефицит ОЦК

В связи с этим, все большему числу клиницистов представляются более физиологически обоснованными и клинически значимыми классификации кровопотери, основанные на клинически определяемой степени резистентности к ней организма. Именно уровень компенсации перенесенной кровопотери представляет несомненный практический интерес, ведь все последующие лечебные мероприятия направлены на стабилизацию функций организма, в той или иной степени нарушенных при кровотечении. Несомненно, к тому же, что в экстренной ситуации целесообразной и практически применимой является такая система оценки кровопотери, которая бы на основании минимального количества параметров позволяла адекватно и быстро определять тяжесть кровопотери не только в стационаре, но уже и на догоспитальных этапах медицинской помощи. Так, Н. А. Яицкий и соавт. (2002) разделяют острую кровопотерю на три степени только на основании величин АДсист и ЧСС (табл. 1)

Таблица 1. Изменения АД и ЧСС при различной степени кровопотери (по Н. А. Яицкому с соавт. , 2002).

Степень кровопотери

Лежа на спине

АДсист, мм Hg

АДсист, мм Hg

Являясь отражением состояния макроциркуляции и, весьма ориентировочно, состояния микроциркуляции, измерение АД может служит быстрым методом оценки гемодинамики и проведения простого ее мониторинга.

К сожалению, предложенные классификации острой кровопотери, основанные на анализе только лабораторных данных, оказываются несостоятельными ввиду невозможности применения их в ранние сроки кровотечения. При массивном кровотечении в первые часы показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита остаются в пределах исходных значений, т. к. не успевает развиться аутогемодилюция. В некоторых работах прямо указывается, что величина гематокрита лишь отражает проводимую инфузионную терапию, но не является показателям наличия и выраженности кровотечения. Лишь спустя 6-24 часа вследствие аутогемодилюции, проведения заместительной инфузионной терапии показатели красной крови снижаются и позволяют рассчитать предварительный объём кровопотери. Уровень эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в периферической крови в ранние сроки кровотечения (1-2 сутки) не отражают истинной тяжести возникшей кровопотери, что затрудняет изолированное использование этих гематологических показателей на ранних этапах диагностики (В. Н. Липатов, 1969; Вострецов Ю. А. , 1997).

В современной клинической практике наибольшее распространение получили методы оценки тяжести кровопотери, имеющие в своей основе анализ комплекса клинических и рутинных лабораторных критериев.

В 1982 году Американская коллегия хирургов на основании интегрального анализа десятков тысяч случаев острых кровотечений различной этиологии, предложила дифференцировать кровопотерю на 4 класса кровотечений в зависимости от клинической симптоматики (по P. L. Marino, 1998):

класс I – при этом клинические симптомы отсутствуют или имеется тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя; ортостатической тахикардия считается тогда, когда ЧСС увеличивается не менее, чем 20 ударов в 1 минуту, при переходе из горизонтального положения в вертикальное (соответствует потере 15% объема циркулирующей крови или менее) ;

класс II – основным клиническим признаком его является ортостатическая гипотензия или снижение АД не менее, чем на 15 мм. рт. ст при переходе из горизонтального положения в вертикальное, в положении лежа АД нормальное или несколько снижено, диурез сохранен (соответствует потере от 20 до 25% ОЦК) ;

класс III – проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией менее 400 мл/сутки (соответствует потере от 30 до 40% ОЦК) ;

класс IV – проявляется коллапсом и нарушением сознания до комы (потеря более 40% ОЦК).

В современной рациональной трансфузиологии основными ориентирами оценки тяжести кровопотери также являются адекватное сознание, достаточный диурез (> 0, 5 мл/кг/час), отсутствие гипервентиляции, показатели гемокоагуляции, динамика центрального венозного, пульсового и среднего динамического давления, изменение артерио-венозной разницы по кислороду (А. П. Зильбер, 1999; В. С. Ярочкин 1997, 2004).

Таблица 2. Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (по А. И. Воробьеву с соавт. , 2002).

Степень тяжести

Пульс, в мин.

Пульсовое давление

Почасовой диурез, мл

Состояние ЦНС

Объем кровопотери, мл

В повседневной клинической практике мы используем классификацию тяжести кровопотери, основанную как на оценке клинических критериев (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на оценке основополагающих показателей картины красной крови – величин гемоглобина и гематокрита (В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, 2005). Классификация различает четыре степени тяжести острой кровопотери:

I степень (легкая кровопотеря) – характерные клинические симптомы отсутствуют, может иметь место ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит – не менее 40%. Отражает величину дефицита ОЦК до 15%.

II степень (кровопотеря средней тяжести) – из клинических симптомов определяется ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт. ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 ударов в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80 – 100 г/л, гематокрит – в пределах 30 – 40%. Отражает величину дефицита ОЦК 15 – 25%.

III степень (тяжелая кровопотеря) – клинически определяются признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные наощупь, выраженная бледность кожи и слизистых), гипотония (АДсист находится в пределах 80 – 100 мм рт. ст. ), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/час), уровень гемоглобина находится в пределах 60 – 80 г/л, гематокрит – в пределах 20 – 30%. Отражает величину дефицита ОЦК 25 – 35%.

IV степень (кровопотеря крайней степени тяжести) – из клинических симптомов характерными являются нарушение сознания, глубокая гипотония (АДсист менее 80 мм рт. ст. ), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина находится ниже 60 г/л, гематокрита – 20%. Отражает величину дефицита ОЦК больше 35%.

В основу данной классификации положена оценка наиболее значимых клинических симптомов, отражающих реакцию организма на кровопотерю. Определение уровня гемоглобина и гематокрита представляется также весьма важным в оценке тяжести кровопотери, особенно при III и IV степени тяжести, поскольку в данной ситуации гемический компонент постгеморрагической гипоксии становится весьма существенным. Кроме того, уровень гемоглобина по-прежнему является решающим критерием для определения показаний для трансфузии эритроцитарной массы.

Следует заметить, что срок от появления первых симптомов кровотечения и тем более от его действительного начала, составляющий, как правило, не менее суток, делает показатели гемоглобина и гематокрита вполне реальными в силу успевшей развивиться за данный период гемодилюции. В случае несоответствия клинических критериев показателям гемоглобина и гематокрита оценку тяжести кровопотери следует проводить, учитывая показатели, в наибольшей степени отличающиеся от нормальных значений.

Предложенная классификация тяжести кровопотери представляется нам приемлемой и удобной именно для клиники ургентной хирургии, как минимум, по двум причинам. Во-первых, оценка кровопотери не требует проведения сложных специальных исследований. Во-вторых, возможность определения степени кровопотери сразу же в приемном отделении позволяет решить вопрос о необходимости начала инфузионной терапии и госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии.

По нашим наблюдениям из 1204 пациентов с ОГДЯК у большей части (35, 1%) пациентов при госпитализации была диагностирована кровопотеря II степени. С кровопотерей III и I степеней были госпитализированы соответственно 31, 2% и 24, 8% пациентов. Доля пациентов с кровопотерей IV степени составила 8, 9%. Доля пациентов с кровопотерей I степени с увеличением возраста пациентов имела тенденцию к снижению с 33, 5% у больных моложе 45 лет до 2, 3% у больных старческого возраста, что может быть объяснено уменьшающейся с возрастом резистентностью организма к кровопотере и возникновением выраженной клинической манифестации при сравнительно меньших темпах геморрагии. Напротив, массивная кровопотеря для больных пожилого и старческого возраста приобретает характер фатальной уже на догоспитальном этапе, о чем свидетельствует снижение доли больных с кровопотерей III и IV степеней в возрастных группах 60 – 74 лет и старше 75 лет.

Среди больных с кровопотерей I и II ст. наибольший удельный вес имели пациенты моложе 45 лет. Доля больных в возрасте 45 – 59 лет, составлявшая при кровопотере I ст. 31, 4%, достигает 40, 3% при кровопотере III ст. Данный возрастной контингент составлял практически половину больных с кровопотерей IV ст. Доля больных 60 – 74 лет достигает максимума при кровопотере II степени и уменьшается при усугублении тяжести кровопотери. Аналогичная картина распределения отмечается и у больных старческого возраста: 15, 9% среди больных со II ст. кровопотери и совсем незначительная среди больных с III (7, 5%) и IV (5, 5%) ст.

Сопоставление этиологической структуры и тяжести кровопотери в различных возрастных группах позволяют сделать следующие выводы. Пациенты 45 – 59 лет, составляя наибольшую долю из больных с кровопотерей III и IV ст. , одновременно имеют наибольший удельный вес в группе каллезных язв (36, 7%) и значительный (30, 8%) в группе хронических язв. Данный факт указывает именно на каллезную язву как на основной этиологический фактор возникновения острой массивной кровопотери при ОГДЯК. Существенная доля (35, 3%) больных в возрасте 60 – 74 лет от группы пациентов с каллезной язвой и существенной (хотя и меньшей по сравнению с предыдущей возрастной группой за счет уменьшения абсолютного числа больных) долей больных с кровопотерей III ст. (20, 4%) и IV ст. (19, 7%) также указывает на то, что каллезный характер язв – важный фактор возникновения массивного кровотечения. Незначительный удельный вес пациентов старше 75 лет среди всех с кровопотерей III и IV ст. (7, 5% и 5, 5%) даже при наличии у 20, 5% пациентов каллезных язв указывает на низкую резистентность больных данной группы к массивной кровопотере и их гибели еще на догоспитальном этапе.

Оценка нарушений системы гемостаза у больных с ОГДЯК. Помимо определения тяжести кровопотери принципиально важной задачей диагностики у пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями является количественная и качественная оценка нарушений системы гемостаза, поскольку расстройства гемокоагуляции являются важнейшим патогенетическим звеном синдрома острой массивной кровопотери, а их адекватная и своевременная коррекция – обязательным компонентом заместительной терапии. А. И. Воробьев и соавт. (2001) подчеркивают, что очень часто острая массивная кровопотеря происходит у больных с исходно существующими нарушениями в системе свертывания крови. Наиболее часто эти нарушения проявляются формированием гиперкоагуляционного синдрома, нередко определяющего тяжесть течения синдрома острой массивной кровопотери, трансфузиологическую тактику ее восполнения и предупреждения развития острого ДВС-синдрома.

Гиперкоагуляционный синдром характеризуется определенными клиническими проявлениями и лабораторными признаками повышенной готовности крови к свертыванию при отсутствии тромбозов. Общее состояние при гиперкоагуляционном синдроме чаще удовлетворительное, больные могут отмечать чувство «тяжести в голове» и головную боль, быструю утомляемость, слабость. Кровь при заборе из вены сворачивается прямо в игле, места венепункции легко тромбируются. Несмотря на то, что кровяной сгусток в пробирке формируется быстро, он рыхлый и нестойкий; отмечаются укорочение времени свертывания крови по Ли-Уайту и АЧТВ, повышены агрегационные показатели тромбоцитов, удлинен фибринолиз.

Принято считать, что массивная кровопотеря, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики с расстройствами периферического кровотока, практически всегда сопровождается появлением гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома часто бывает весьма скоротечной и не диагностируется. Тем не менее, при данной фазе ДВС-синдрома признаки гиперкоагуляции выражены весьма отчетливо: укорочены АЧТВ, протромбиновое время, снижены уровень фибриногена и число тромбоцитов. Скорость образования кровяного сгустка в пробирке по-прежнему ускорено, но он остается рыхлым и нестойким.

Для гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома характерны с одной стороны лабораторные маркеры коагулопатии потребления а с другой – наличием признаков гипокоагуляции и диффузного геморрагического диатеза (кровоточивость гематомно-петехиального типа). Приводим основные лабораторные и клинические признаки гиперкоагуляционного синдрома и фаз ДВС-синдрома (табл. 3).

Таблица 3. Лабораторные и клинические признаки нарушений гемокоагуляции (по А. И. Воробьеву и соавт. , 2001).

Форма нарушения гемокоагуляции

Лабораторные и клинические признаки

Гиперкоагуляционный синдром

Лабораторные признаки: укорочение АЧТВ, протромбинового времени; повышение активности тромбоцитов; снижение активности фибринолиза.

Клинические проявления: тромбирование иглы при венепункции, быстрое формирование рыхлого и нестойкого кровяного сгустка в пробирке.

Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома

Лабораторные признаки: укорочение АЧТВ, протромбинового времени; повышение активности тромбоцитов при сниженном их количестве; снижение уровня фибриногена, АТ III, протеина С, активности фибринолиза.

Клинические проявления: быстрое тромбирование иглы при венепункции, появлене признаков полиорганной недостаточности.

Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома

Лабораторные признаки: удлинение АЧТВ, протромбинового времени, снижение количества и активности тромбоцитов; снижение уровня фибриногена, факторов свертывания, АТ III, протеина С; ускорение фибринолиза; резкое повышение уровня продуктов деградации фибрина, D-димеров.

Клинические проявления: трудноконтролируемая диффузная кровоточивость, развернутая картина полиорганной недостаточности.

Евсеев Максим Александрович

научный руководитель по хирургии, д.м.н., профессор

Статья добавлена 2 апреля 2016 г.

Клинические проявления: быстрое тромбирование иглы при венепункции, появлене признаков полиорганной недостаточности.

Определяется объемом кровопотери на основе оценки степени тяжести острой кровопотери (по В.М.Городецкому, А.И.Воробьеву, 1999).

1. Пунктировать и катетеризировать вену, начав с локтевой.

2. Приступить к переливанию растворов кристаллоидов в объеме 1 — 2 л. со скоростью до 100 мл/мин до повышения АД до повышения АД или его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм.рт.ст.

3. Катетеризировать мочевой пузырь.

4. При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать вторую вену, желательно центральную, начав переливание коллоидных растворов.

5. При продолжающемся кровотечении, отсутствии стабилизации показателей гемодинамики, нарастающей бледности, приступить к переливанию эритроцитов (при отсутствии одногруппных эритроцитов возможно переливание эритроцитов О(I) rh»-» у женщин и О(I) Rh»+» у мужчин.

6. Все растворы переливаются теплыми, необходимо поддерживать температуру тела на уровне 37°С.

7. Объем и структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери (см.таблицу)

8. Критерии адекватности восполнения дефицита жидкости в циркуляции является ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 12-15 см вод.ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/час — больной нуждается в проведении инфузионной терапии.

9. Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 100 х 10 9 /л и появлении петехиальной кровоточивости (4 — 6 доз).

10. Периодический контроль показателей коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационных показателей крови, ЭКГ, КОС, транспорта О₂ и гемодинамики необходим для коррекции трансфузионной терапии.

11. При переливании более 4 доз эритроцитной массы со скоростью более 1 дозы за 5 минут показано введение 5 мл 10% кальция хлорида для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

IV. Лечение кашля в сочетании с ларингоспазмом

1. Ревизия ротовой полости, отсасывание слизи, крови и др.

2. Атропин с одновременным углублением анестезии.

3. Листенон с производством интубации трахеи или проведением ИВЛ через ларингеальную маску.

V. Мероприятия при затянувшемся, продленном апноэ, связанном с применением мышечных релаксантов.

1. Продленное апноэ при использовании деполяризующих миорелаксантов обычно бывает связано с их большой дозой («двойной блок»). Для предупреждения развития «двойного блока» общая доза деполяризующих миорелаксантов во время операции не должна превышать 1 г сухого вещества.

2. При развитии «двойного блока» можно думать о двух причинах:

2) Если нет холинестеразопении, то это «истинный» двойной блок, когда релаксант деполяризующего типа действия действует как недеполяризующий. В этой ситуации используются те же препараты и те же методики, что и при остаточной кураризации, связанной с недеполяризующими мышечными релаксантами.

3. При остаточной кураризации, вызванной миорелаксантами, декураризация должна производиться только после появления признаков самостоятельного дыхания, прозерина или галантамина с предварительным введением атропина. Так как эффект этих препаратов кратковременный, не более 40 минут, целесообразно их одновременное введение внутримышечно. При этом их действие развивается через 30 – 40 минут и действует более часа, т.е. когда больной находится уже в палате.

4. Необходимо проведение мониторинга по сатурации кислорода, капнометрии, капнографии после проведения декураризации, с тем, чтобы предупредить развитие рекураризации в палате.

5. Причиной продленного апноэ при использовании деполяризующих и недеполяризующих релаксантов может быть гипокапния вследствие гипервентиляции. Диагноз гипокапнии легко можно поставить по капнометрии или капнографии. При невозможности их проведения о гипокапнии говорит сохранение мышечного тонуса. Об этом можно судить по данным миографии, а также по специальному тесту. О сохранении мышечного тонуса можно говорить тогда, когда развивается кашлевой рефлекс при продвижении эндотрахеальной трубки вперед, вплоть до карины, с возвращением в прежнюю позицию. Больной способен удерживать голову над столом с закрытым ртом, поднятую руку.

6. При гипокапнии используется методика последовательных прекращений проведения ИВЛ на 2 – 3 минуты. При апноэ происходит рост РаСО₂ вплоть до нормального. Необходимо проведение мониторинга с использованием пульсоксиметрии, с тем, чтобы предупредить нарушение гемодинамики.

7. Если продленное апноэ наблюдается после завершения операции и анестезии, больной начинает реагировать на боль, полезным может быть введение эуфиллина. При его введении больной приходит в сознание и начинает глубоко дышать. В этой ситуации можно применить декураризацию так, как это описано в п.3.

VI. Мероприятия при ошибочном переливании несовместимой группы крови при наркозе и операции.

1. При переливании несовместимой крови или эритромассы больному, находящемуся в состоянии наркоза, показано применение искусственной вентиляции легких.

2. Прекратить переливание несовместимой крови и установить ее причину.

3. Инъекции сердечно-сосудистых, спазмолитических, антигистаминных средств (2 мл кордиамина, 1 мл 0,06% р-ра коргликона в 20 мл 40% р-ра глюкозы, 2 — 3 мл 1% р-ра димедрола, 2% р-ра супрастина или 2,5% р-ра дипразина и глюкокортикоидов (125 — 200 мг преднизолона или метипреда, или 250 мг гидрокортизона внутривенно)). В случае необходимости введение глюкокортикоидов повторяют, а в последующие 2 — 3 дня их постепенно снижают.

4. Внутривенно введение 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия вместе с диуретиками, 200 — 400 мл 5% р-ра гидрокарбоната натрия (до щелочной реакции); при стойкой гипотонии — реополиглюкин, реоглюман (не должно быть гипергидратации — поддерживается нормальная гидратация для сохранения диуреза (100 мл/ч); при снижении диурезе уменьшают объемы вводимой жидкости (около 1000 мл)).

5. Внутривенное капельное введение гепарина в дозе 50 -70 ед. на 1 кг массы тела в 100 -150 мл изотонического раствора хлорида натрия (при отсутствии источников кровотечения) или в комбинации с пентоксифиллином (500 — 1000 мг/сутки), дипиридамолом (150 — 200 мг/сут), простагландином (3 мг/сут).

6. Если диурез сохранен и скорость выведения мочи не менее 0,5 мл/мин, производят попытку форсирования диуреза введением фуросемида (внутривенно 80 — 100 мг, через час — 40 — 60 мг, а затем внутривенно по 40 мг через 2 — 4 часа), или лазикса (250 мг). Фуросемид (лазикс) рекомендуется сочетать с 40% р-ром глюкозы (30 — 50 мл) и 2,5% р-ром эуфиллина (вводят внутривенно по 10 мл 2 раза через час).

7. Введение 200 — 400 мл 15% р-ра маннитола внутривенно. При отсутствии эффекта и развитии анурии повторно вводить маннитол опасно в связи с возможностью развития гипергидратации внеклеточного пространства с гиперволемией, отеком легких и дегидратацией тканей. В том случае, если стимуляция диуреза дает эффект, его следует поддерживать в течение 2 — 3 суток внутримышечным введением фуросемида по 20 — 40 мг каждые 4 — 8 часов под строгим контролем водного баланса. Суточный диурез целесообразно поддерживать на уровне 2,5 — 3 литров.

VII. Злокачественная гипертермия

1. У больных с выраженной гипертермией даже при легкой инфекции, мышечными подергиваниями и появлением мочи коричневого цвета необходимо исключать злокачественную гипертермию.

2. Возможность развития злокачественной гипертермии можно подозревать у пациентов с генерализованной болезненностью мышц, мышечными судорогами, мышечной слабостью, чрезмерной подвижностью суставов, грудными кифозами, кифосколиозом, поясничным лордозом, грыжей, косоглазием, птозом и прочей врожденной патологией и у больных с развитием мышечных болей после приема кофе, чая, шоколада.

3. У этих больных категорически запрещается использование мощных ингаляционных анестетиков, а также закиси азота, деполяризующих миорелаксантов.

4. При регионарной и проводниковой анестезии запрещается использование лидокаина и бупивакаина.

5. Используют барбитураты, бензодиазепины, наркотические анальгетики, местные анестетики — новокаин, тетракаин.

6. Специфическим средством для лечения злокачественной гипертермии является дантролен — 2,5 мг/кг внутривенно. При необходимости эту дозу повторяют каждые 5 — 10 минут. Общая доза — 10 мг/кг.

7. Если поставлен диагноз злокачественной гипертермии во время анестезии и операции, то все введения анестетиков следует прекратить и по возможности быстро закончить операцию. Наркозный аппарат сменить. Начинать гипервентиляцию 100% О₂. Назначают внутривенно 2.5 мг маннитола и 20 мг фуросемида, переливают большие количества жидкости. Для борьбы с ацидозом — бикарбонат натрия. Для борьбы с гиперкалиемией внутривенно 20 -40 ед. инсулина с 40 — 60 мл 40% раствора глюкозы.

8. Лечение гипертермии заключается в поверхностном охлаждении с помощью мокрых покрывал и гидроматрацев, пузырей со льдом на крупные сосуды шеи, паховые области, несколько литров холодного (4°С) физиологического раствора внутривенно. Лаваж ледяным раствором желудка, мочевого пузыря и даже, если открыта брюшная полость, перитонеального пространства. Искусственное кровообращение — охлаждение с помощью теплообменника, бедренно-бедренный «байпас».

9. Рекомендуется иметь укладку, содержащую 36 — 40 флаконов дантролена (по 20 мг), стерильную дистиллированную воду в количестве 2 литров для растворения дантролена (60 мл воды на 1 флакон дантролена), 7,5% бикарбонат натрия 500 мл. Глюкоза 40% — 100 мл и инсулин — 5 флаконов (50 ед./мл). Диуретики — маннитол 2 флакона (500 мл 20%) и фуросемид. Необходимы упаковки со льдом и холодные растворы кристаллоидов для внутривенного введения и лаважа. Желудочный зонд, мочевые катетеры, термометры и термоодеяла, шприцы для забора крови для анализа, уринометр.

при плановых оперативных вмешательствах

1. Интракраниальные операции, на позвоночнике, почках и мочеточниках, торакальных и брюшнополостных операциях должны производиться эндотрахеальным методом, с производством интубации трахеи и ИВЛ.

2. Плановые брюшнополостные операции могут быть проведены как под общим, так и под регионарным обезболиванием (перидуральная и спинномозговая анестезия) с дополнительной поверхностной общей анестезией и проведением ИВЛ как через эндотрахеальную трубку, так и через ларингеальную маску.

3. Операции на лице и шее могут быть поведены под местной анестезией и блокадой соответствующих нервов. Если применяется общая анестезия, то желательно применение эндотрахеального наркоза.

при операциях на щитовидной железе

1. Операции на щитовидной железе при узловом зобе небольших и средних размеров целесообразно проводить под местной анестезией с потенцированием, чтобы хирург во время операции мог контролировать целостность n.recurrens, общаясь с пациентом.

2. При больших и гигантских зобах наилучшие условия для оперирующего хирурга обеспечивает эндотрахеальный наркоз.

Определяется объемом кровопотери на основе оценки степени тяжести острой кровопотери (по В.М.Городецкому, А.И.Воробьеву, 1999).

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.