Панкреатодуоденальная резекция: этапы операции, реабилитация

Доброго времени, многим будет интересно разобраться в своем здоровье и близких, и поведую Вам свой опыт, и поговорим мы о Панкреатодуоденальная резекция. Скорее всего какие-то детали могут отличаться, как это было с Вами. Внимание, что всегда нужно консультироваться у узкопрофильных специалистов и не заниматься самолечением. Естественно на самые простые вопросы, можно быстро найти ответ и продиагностировать себя. Пишите свои вопросы/пожелания в комменты, совместными усилиями улучшим и дополним качество предоставляемого материала.

Показания к панкреатодуоденальной резекции: злокачественные новообразования головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Техника панкреатодуоденальной резекции

Выделяют два основных этапа операции: 1) резекция патоло­гически измененной части железы и близлежащих органов; 2) реконструкция пище­варительного канала, общего желчного протока и протока поджелудочной железы.

1 этап панкреатодуоденальной резекции. Для экспозиции передней поверхности поджелудочной железы желудок отводят вверх. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, рассекая брю­шину сбоку от ее первой, второй и третьей частей. Мобилизацию и выделение про­должают в медиальном направлении, рассекая брюшину передней поверхности пе­ченочно-двенадцатиперстной связки, чтобы было хорошо видно общий желчный проток и печеночную артерию. Двенадцатиперстную кишку и опухоль мобилизуют от забрюшинного пространства путем тупой диссекции позади головки поджелу­дочной железы, общего желчного протока и передней части кишки. Общий желч­ный проток выделяют тупо с помощью тупфера с медиальной стороны до латераль­ной. При этом в сальниковое отверстие позади протока вводят палец для создания противодавления, что облегчает его выделение.

Желудочно-двенадцатиперстную артерию пересекают между двумя зажимами и перевязывают шелковой лигатурой. Так же между зажимами пересекают и перевя­зывают правую желудочную артерию возле места ее отхождения от собственной печеночной артерии. Общий желчный проток отводят в сторону, оголяя воротную вену. На этом этапе определяют возможность проведения радикальной операции.

Удаляют желчный пузырь с перевязыванием пузырного протока. Супрадуоденальный отдел общего желчного протока пересекают между сосудистым зажимом сверху и раздавливающим зажимом снизу. Дистальную культю протока перевязыва­ют шелковыми нитями. Поперечно на желудок на уровне его угла накладывают жом Пайра. Параллельно и немного дистальнее него с помощью прошивочного аппара­та прошивают стенку желудка. Между жомом Пайра и аппаратом желудок пересе­кают с помощью электрокаутера. После этого дистальный отдел желудка и двенад­цатиперстную кишку отодвигают вправо, обнажая перешеек поджелудочной желе­зы, на уровне которого вертикально пересекают орган.

Тонкую кишку вблизи подвешивающей связки (Трейтца) пересекают между ли­нейным прошивочным аппаратом, наложенным проксимальнее, и нераздавливающим зажимом — дистальнее. Проксимальную культю дополнительно перевязывают лентой. Проксимальный отдел брыжейки тонкой кишки пересекают между зажимом и пере­вязывают так, чтобы сохранить достаточное кровоснабжение кишки. Мелкие соеди­нительные ветви верхней брыжеечной артерии и воротной вены пересекают справа от последней. Препарат удаляют и направляют на гистологическое исследование.

2 этап панкреатодуоденальной резекции. Дистальную культю тонкой кишки с помощью эластичного зажима проводят под верхними брыжеечными сосудами в сальниковую сумку. В проток поджелудочной железы вводят конец пластикового катетера длиной 15—20 см с боковыми отверстиями. Такая длина катетера необходима для того, чтобы панкре­атический сок не попадал к месту холедохоеюноанастомоза.

Панкреатикоеюностому формируют так, чтобы укрыть концевые 2 см железы кишкой. Катетер из протока железы вводят в просвет кишки, выворачивают наружу слизистую оболочку с подслизистым слоем концевых 3 см кишки. Край среза под­желудочной железы пришивают к вывернутой слизистой оболочке кишки узловыми полигликолевыми швами, в которые захватывают слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои тонкой кишки. Затем кишку расправляют, укрывая ее кон­цом поджелудочную железу. Накладывают второй ряд узловых полигликолевых швов, в которые захватывают капсулу железы и края среза кишки, сначала по задней, а затем и по передней поверхности орга­на.

Холедохоеюноанастомоз формируют там, где срез общего желчного протока расположен на­против кишки, обычно на расстоянии 7—10 см от места панкреатикоеюностомы.

Гастроеюностомию проводят на расстоянии 45 см от холедохоеюностомы. Анастомоз образу­ют на всю ширину просвета культи желудка дву­рядными швами. Задний ряд серозно-мышечных швов формируют в виде непрерывного шва, ко­торый накладывают после снятия жома Пайра.

Напротив просвета культи желудка выполняют энтеротомию. Накладывают непрерывный обвивной шов, который является внутренним швом задней и передней губ анастомоза. Внутренний ряд швов передней губы завершают связыванием нитей в точке, из которой его начали накладывать. Нить, которой накладывали за­дний серозно-мышечный ряд швов, выводят на переднюю стенку и выполняют передний ряд серозно-мышечных швов, завершая формирование гастроэнтероанас­томоза.

В конце панкреатодуоденальной резекции через просвет анастомоза проводят назогастральный зонд. Петлю тонкой кишки пришивают к окну брыжейки поперечной ободочной кишки полигликолевыми шва­ми, которые можно накладывать как с нижней, так и с верхней стороны брыжейки.

Панкреатикоеюностому формируют так, чтобы укрыть концевые 2 см железы кишкой. Катетер из протока железы вводят в просвет кишки, выворачивают наружу слизистую оболочку с подслизистым слоем концевых 3 см кишки. Край среза под­желудочной железы пришивают к вывернутой слизистой оболочке кишки узловыми полигликолевыми швами, в которые захватывают слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои тонкой кишки. Затем кишку расправляют, укрывая ее кон­цом поджелудочную железу. Накладывают второй ряд узловых полигликолевых швов, в которые захватывают капсулу железы и края среза кишки, сначала по задней, а затем и по передней поверхности орга­на.

Технология панкреатодуоденальной резекции

Кому может быть рекомендована панкреатодуоденальная резекция? Хирургическое вмешательство показано лишь для тех пациентов, у которых раковые опухоли имеют четкую локализацию в пределах поджелудочной железы. Такая хирургия выступает в роли лечебного процесса.

Перед началом операции лечащий врач проводит полную диагностику пораженного органа. Благодаря ультразвуковому обследованию и множеству анализов картина заболевания указывает на вид оперативного вмешательства.

Если раковая опухоль располагается в головной части поджелудочной железы или в районе отверстия панкреатического протока, то врачи проводят операцию Уиппла. При наличии злокачественного процесса в области тела или хвостовой части поджелудочной хирурги проводят панкреатэктомию.

Операция (панкреатодуоденальная резекция или операция Уиппла) впервые была проведена в начале 1930 года врачом Аланом Уипплом. В конце 60-х годов смертность от такого вмешательства имела достаточно высокую статистику.

На сегодняшний день панкреатодуоденальная резекция считается совершенно безопасной. Показатели смертности снизились до уровня 5 %. Окончательный результат проведенного вмешательства напрямую зависит от профессионального опыта хирурга.

Когда необходима операция Уиппла

Существует целый ряд показателей, при которых операция способна полностью исправить состояние больного. К ним относятся:

• Раковое поражение головного отдела поджелудочной железы (проводится панкреатодуоденальная резекция поджелудочной железы).
• Злокачественное новообразование в районе двенадцатиперстной кишки.
• Холангиокарцинома. В этом случае опухоль поражает здоровые клетки желчных проходов печени.
• Ампулярный рак. Здесь злокачественное новообразование располагается в районе панкреатического протока, который выводит желчь в двенадцатиперстную кишку.

Хирургическое вмешательство такого рода также применяют при расстройствах доброкачественных опухолей. К ним относят такое заболевание, как хронический панкреатит.

Примерно 30 % пациентов подвергаются такого рода лечению. У них диагностируют локализацию опухоли в пределах поджелудочной железы. Из–за отсутствия точной симптоматики в большинстве случаев у больных происходит процесс метастазирования других органов. Проводить операцию при таком течении заболевания не имеет смысла.

Панкреатодуоденальная резекция начинается с точной диагностики пораженных отделов органа. Сдача соответствующих анализов покажет картину течения болезни.

Небольшие размеры раковой опухоли позволяют проводить лапароскопическое вмешательство. В результате хирургам удается полностью убрать пораженный участок, при этом не навредив другим органам брюшной полости.

Большинство пациентов задают один и тот же вопрос: какие последствия панкреатодуоднальной резекции? За последние 10 лет уровень смертности пациентов снизился до 4 %. Дело в том, что положительный результат достигается при наличии огромного опыта хирурга, проводящего операцию.

При аденокарциноме поджелудочной операция Уиппла позволяет сохранить жизнь примерно 50 % больным. При полном отсутствии опухолей в лимфатической системе такие мероприятия повышают выживаемость больных в несколько раз.

По окончании операции больному назначается курс радио- и химиотерапии. Это необходимо для того, чтобы уничтожить распространение раковых клеток на другие органы.

Дальнейшее лечение после оперативного вмешательства противопоказано пациентам с наличием доброкачественной опухоли, а также с нейроэндокринными изменениями.

В чем заключается процесс

Рассмотрим подробнее, как производится панкреатодуоденальная резекция. Этапы операции изложены ниже. В процессе проведения такого рода операции пациенту выполняют удаление головного отдела поджелудочной. При тяжелом течении болезни проводят частичное удаление желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Если злокачественная опухоль локализуется в области желудка, то выполняется его частичное удаление.

После панкреатодуоденальной резекции врачи соединяют оставшиеся сегменты поджелудочной железы. Желчный проток напрямую соединяют с отделом кишечника. Время проведения такой операции составляет порядка 8 часов. После проведения операции больной находится на амбулаторном лечении, которое занимает около 3 недель.

На сегодняшний день рак поджелудочной железы является распространенным видом онкологического заболевания. В большинстве случаев прогноз имеет довольно плохие последствия. Во время обследования врачи обнаруживают присутствие вторичных метастазов, которые поражают здоровые ткани других органов.

Основной недостаток этого заболевания заключается в том, что не наблюдаются какие-либо симптомы проявления недуга. При этом раковые клетки начинают разрастаться с огромной силой. При обнаружении большого количества метастазов больным не проводят хирургические манипуляции.

Операция (панкреатодуоденальная резекция или операция Уиппла) впервые была проведена в начале 1930 года врачом Аланом Уипплом. В конце 60-х годов смертность от такого вмешательства имела достаточно высокую статистику.

Подготовка к операции ГПДР

Операция выполняется в плановом порядке и требует тщательной подготовки и точной диагностики. Больной проходит полное стандартное обследование, включающее в себя комплекс лабораторных анализов, компьютерную томографию и УЗИ органов брюшной полости и грудной клетки, исследование на онкомаркеры, консультацию онколога, хирурга, кардиолога, стоматолога, терапевта и, в случае других хронических заболеваний, иных узких специалистов.

Мы предлагаем пройти все обследование в нашем центре, где оно займет 1-2 дня.

Больной госпитализируется в клинику накануне операции.

Преимущества операции ГПДР в Центре хирургии «СМ-Клиника»

Высококвалифицированные специалисты с большим опытом клинической практики в данной области хирургии, применение европейских методик.

Современное оснащение клиники оборудованием и хирургическим инструментом лучших производителей.

Комфортные условия, возможности проведения полного комплекса послеоперационной восстановительной терапии.

Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) представляет собой операцию, суть которой состоит в одновременном удалении целого органокомплекса: головки поджелудочной железы, нижнего отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, входящего отдела тонкой кишки, желчного пузыря, частично — желчных протоков и расположенных в данном сегменте лимфатических узлов. Целью операции чаще всего является (лечение) злокачественного процесса данной локализации.

ГПДР — сложное хирургическое вмешательство, результаты которого долгие годы были малоутешительными. В настоящее время техника операции тщательно отработана, что, наряду с современным оснащением и высокой профессиональной подготовкой хирургов, позволяет значительно снизить возможные осложнения и получать хорошие результаты выживаемости и качества жизни пациента в отдаленной перспективе.

Показания к операции

Последовательность выполнения 2 этапа:

Панкреатодуоденальная резекция

Решение о выполнении панкреатодуоденальной резекции принимают исходя из результатов клини­ческого обследования больного и визуализационных методов исследования, позволяющих установить стадию рака. Операцию усложняет ограниченный доступ к поджелудочной железе, которая располо­жена на задней стенке брюшной полости вблизи oi жизненно важных органов. Лишь небольшая часть больных оказываются операбельными.

Классическим вариантом панкреатодуоденальной резекции является операция Уиппла, которую про­изводят одномоментно, удаляя решонарные лим­фатические узлы, всю двенадцатиперстную кишку и дистальную треть желудка. В 1978 г. эту опера­цию модифицировали |42|, чтобы сохранить функ­цию привратника и антрального отдела желудка (пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резек­ция). Благодаря этому уменьшаются клинические проявления постгастрорезекционного синдрома и частота образования язв, а также улучшается пишеварение |23|. Выживаемосгь не отличается oт таковой после классической операции. Для восста­новления пассажа жёлчи общий жёлчный проток анастомозируют с тощей кишкой. Проток остав­шейся части поджелудочной железы также анасто­мозируют с тощей кишкой. Проходимость кишеч­ника восстанавливают путём дуоденоеюностомии.

Обязательно следует проводить исследование за­мороженных срезов краёв резецированных органов.

Прогноз определяется размерами опухоли, гис­тологически выявляемой инвазией кровеносных сосудов и состоянием лимфатических узлов. Наибо­лее важна гистологическая картина при исследова­нии лимфатических узлов. Если в них нет метаста­зов, пятилетняя выживаемость составляет 40—50%, а в случае их выявления — 8% [7]. Прогноз зави­сит также от гистологических признаков инвазии сосудов (в случае их выявления продолжительность жизни в среднем составляет 11 мес, при их отсут­ствии — 39 мес).

Рис. 33-4. Эндопротез из полиэтилена 10 F . установленный эндоскопически в суженном дистальном отделе общего желчною протока, обеспечил свободное прохождение контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку и декомп­рессию жёлчных путей.

Методом выбора при раке ампулы также являет­ся панкреатодуоденальная резекция. В ряде случа­ев у таких больных производят локальное иссече­ние опухоли (ампулэктомию) [3|. У неоперабель­ных больных иногда удаётся добиться ремиссии или уменьшения размеров рака ампулы эндоскопичес­кой фотохимиотерапией 11 j. Этот метод заключает­ся в эндоскопическом облучении опухоли, сенси­билизированной внутривенным введением гематопорфирина, красным светом (длина волны 630 нм).

Паллиативные вмешательства

К паллиативным вмешательствам относятся на­ложение обходных анастомозов и эндоскопичес­кое или чрескожное чреспечёночное эндопроте­зирование (стентирование).

При появлении на фоне желтухи рвоты вслед­ствие обструкции двенадцатиперстной кишки вы­полняют холедохоеюностомию и гастроэнтеростомию. При изолированной обструкции жёлчного протока некоторые авторы рекомендуют во время наложения билиодигестивного анастомоза профи­лактически наложить также гастроэнтероанастомоз. Однако большинство хирургов решают этот воп­рос исходя из размеров опухоли и проходимости двенадцатиперстной кишки во время интраопера­ционной ревизии.

Выбор между хирургическим и нехирургическим методом лечения зависит от состояния больного и опыта хирурга.

Эндоскопическое стентирование (рис. 33-4) ока­зывается успешным в 95% случаев (в 60% с первой попытки); при этом летальность в течение 30 дней после вмешательства оказывается ниже, чем при наложении билиодигестивного анастомоза [38]. Если эндоскопическая процедура оказывается безуспешной, можно выполнить чрескожное или комбинированное чрескожное и эндоскопическое стентирование [34] (см. главу 29).

Результаты чрескожного стентирования (рис. 29-20), летальность, частота осложнений аналогич­ны результатам паллиативных операций; при этом средняя продолжительность жизни больных после этих вмешательств составляет соответственно 19 и 15 нед. К осложнениям стентирования относятся кровотечение и жёлчеистечение [5]. Эндоскопи­ческое эндопротезирование реже сопровождается осложнениями и смертью больных, чем чрескож­ное [40].

У 20—30% больных в течение 3 мес после уста­новки пластмассовые стенты приходится заменять вследствие обструкции их сгустками жёлчи [39]. Расправляющиеся стенты из металлической сетки вводят как эндоскопически, так и чрескожно (см. рис. 29-16). Эти стенты остаются проходимыми дольше, чем пластмассовые (в среднем 273 и 126 дней соответственно) [11]. Но, учитывая высокую стоимость таких стентов, их устанавливают в ос­новном у тех больных с нерезектабельным пери­ампулярным раком, у которых во время замены пластмассового стента в связи с закупоркой кон­статируют медленный рост опухоли и предполага­ют относительно большую продолжительность жизни [29].

Стентирование жёлчных протоков без вскрытия брюшной полости особенно показано пожилым больным из групп высокого риска, у которых вы­явлены крупная нерезектабельная опухоль подже­лудочной железы или обширные метастазы. У бо­лее молодых больных с нерезектабельной опухолью, у которых предполагается большая продолжитель­ность жизни, можно прибегнуть к наложению би­лиодигестивного анастомоза.

Согласно современным подходам к лечению рака головки поджелудочной железы, больной не дол­жен умереть с неустранённой желтухой или стра­дая от невыносимого зуда.

Вспомогательные методы лечения

Результаты предоперационной химио- и рентге­нотерапии неутешительны. В некоторых случаях улучшения удаётся добиться, применяя после ра­дикальной резекции комбинированную рентгено-и химиотерапию [16]. При нерезектабельных опу­холях никакие схемы лучевой или химиотерапии не дали положительных результатов.

Блокада чревного сплетения (чрескожная под рентгенологическим контролем или интраопера­ционная) позволяет на несколько месяцев умень­шить боли, однако более чем в половине случаев они появляются вновь [24].

Доброкачественная ворсинчатая аденома фатеровой ампулы [36]

Эта опухоль вызывает жёлчную колику и обструк­тивную желтуху. ЭРХПГ позволяет выявить опу­холь ампулы и выполнить биопсию.

При исследовании полученной ткани выявляют дисплазию, карциноэмбриональный антиген и онкомаркёр СА19/9 [48]. Эти изменения следует трактовать как предрак. При ворсинчатой аденоме ампулы производят панкреатодуоденальную резек­цию [3]. Если радикальная операция невозможна, прибегают к паллиативной мере — установке стен­та. В настоящее время изучается эффективность эндоскопической фотохимиотерапии [1].

Кистозные опухоли поджелудочной железы [45]

Кистозные опухоли поджелудочной железы могут быть доброкачественными или злокачественными. К ним относят цистаденокарциному, простую (се­розную или слизистую) и папиллярную цистаденому. Их можно принять за псевдокисты. В 40% слу­чаев они протекают бессимптомно. Программа об­следования должна включать КТ, ангиографию и ЭРХПГ. Диагностике может помочь исследование содержимого кисты (цитологическое и иммуногис­тохимическое для выявления онкомаркёров) [22]. Опухоль бывает злокачественной в 44% случаев. Методом выбора является панкреатодуоденальная резекция. Результаты исследования свежезаморожен­ных срезов и даже результаты обычного гистологи­ческого исследования могут быть ошибочными. Все слизистые кистозные новообразования следует счи­тать потенциально злокачественными.

Эндокринные опухоли поджелудочной железы [37]

К эндокринным опухолям поджелудочной же­лезы относят инсулиному, карциноидную опухоль, гастриному, ВИПому, ППому и соматостатиному. Для клинической картины этих опухолей харак­терны признаки объёмного образования в эпигас­тральной области, боль, желтуха, а также систем­ные проявления действия выделяемого ими гор­мона. Частота малигнизации зависит от типа опухоли. Лечение заключается в иссечении опухо­ли или резекции поджелудочной железы, а также в назначении лекарственных средств для нейтра­лизации эффектов выделяемых опухолью гормо­нов. Пятилетняя выживаемость в целом составля­ет 40-60%.

Панкреатит, обычно алкогольной этиологии, может вызывать сужение внутри панкреатической части общего жёлчного протока [2]. При обострениях панкреатит может возникать преходящий холестаз, который обусловлен преимущественно отёком поджелудочной железы. Более длительно сохраняющийся холестаз наблюдается при сдавле­нии общею желчною протока фиброзно-изменённой тканью поджелудочной железы на фоне про­грессирующего панкреатита. Обструкция общего желчного протока и стойкий холестаз могут на­блюдаться также при сдавлении его псевдокистой пли абсцессом головки поджелудочной железы.

Стеноз общего жёлчного протока развивается примерно у 8% больных с хроническим алкоголь­ным панкреатитом: если чаще проводить холангиографию. лот показатель, по-видимому, окажет­ся ещё выше. Заподозрить стеноз общего жёлчно­го протока можно при более чем двукратном повышении активности ЩФ на протяжении более 1 мес. При ЭГХПГ выявляют сужение дистального отела общею жёлчного протока, ровные кон­туры его, что иногда напоминает «крысиный хвост» (рис. 33-5). Проток поджелудочной железы может быть извитым, расширенным и иметь неровные контуры. Возможно обызвествление поджелудоч­ной железы.

При биопсии печени выявляют портальный фиб­роз |27|. признаки билиарной обструкции, иногда билиарный цирроз. Признаки алкогольного пора­жения печени встречаются редко.

Хронический панкреатит может осложняться тромбозом селезёночной вены.

Рис. 33-5. Хронический алкогольный панкреатит. При ЭРХПГ отмечается сужение дистальных отделов общего жёлчного про­тока по типу «крысиного хвоста» (показано стрелкой).

При биопсии печени выявляют портальный фиб­роз |27|. признаки билиарной обструкции, иногда билиарный цирроз. Признаки алкогольного пора­жения печени встречаются редко.

Проведение операций

Порядок и направленность операций полностью зависит от формы поражения поджелудочной железы.

Хронический панкреатит

Здесь операция проводится, как средство для облегчения симптоматики. Пациенту периодически очищают протоки и удаляют кисты. Возможна резекция, если воспаление поджелудочной привело к механической желтухе.

Если в протоках железы образовались камни, из-за которых пациент испытывает сильную боль, то врачи назначают ему операцию вирсунготомии или ставят дренаж выше места, где проток был заблокирован.

Показания к операции

Все действия с этим органом приводят к множеству осложнений. Появляется риск высвобождения агрессивных ферментов, расплавления тканей, кровотечений и нагноений. Поэтому показаниями к оперативному вмешательству являются те обстоятельства, при которых у врачей нет другого выбора, кроме как прооперировать пациента.

• повреждение внутреннего органа;
• регулярные проявления хронического панкреатита;
• возникновение злокачественной опухоли;
• некроз;
• приступы острого панкреатита;
• псевдокиста или хроническая киста.

Поджелудочная железа – это орган, выполняющий две основные функции: синтез пищеварительного фермента и образование гормонов, поступающих прямо в кровь. Особенности его строения и месторасположения приводят к тому, что операция на поджелудочной железе становится серьёзным испытанием для любого хирурга.

Некротические абсцессы подвергаются вскрытию и дренированию. Для этого существует несколько основных методов:

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.