Средняя кровопотеря в родах

Девчата, я родила почти два года назад.И до недавнего времени считала, что всё было относительно нормально.Но недавно наткнувшись на одну статью о родах, задумалась… Ну во-первых я когда лежала со схватками у меня было сильное кровотечение в течении всего времени(как приехала в роддом, меня посмотрел врач и у меня началось кровотечение).Подо мной вся кровать была в крови(и это не считая, что я ещё 6-7 пелёнок одноразовых сменила).Когда я спросила у своего врача, нормально ли это, она сказала, что так бывает, ничего страшного.Рожала я за деньги, так что вроде уход за мной нормальный был. То что было много крови, это я знала, но думала, что это нормально.В выписном листе мне написали, что кровопотеря при родах была 2500 мл.Я ужаснулась, но повторюсь, до недавнего времени считала, что это нормально(я же не врач).Спустя два года, читаю статьи в интернете, о том что в норме до 1000 мл.А при кровопотере свыше 2500 мл возникает необходимость удаления матки.И в любом случае делается переливание крови.Вообщем, я не врач — не знаю.Но теперь хочется разобраться, так ли это страшно на самом деле и почему такое могло быть? Ведь зная причины, возможно, я смогу избежать этого в следующие роды(всё-таки ребёночка ещё одного хочется).Если кто что-то знает, напишите, пожалуйста! И сколько у вас была кровопотеря? А то может я зря озадачилась?!

Чрезмерное выделение крови представляет собой угрозу для жизни матери и ребенка. Когда физиологическая кровопотеря усиливается, прибегают к экстренному родоразрешению.

Жизнеугрожающими причинами кровопотерь в родах, превышающих нормальные показатели, являются:

• Врастание плаценты в мышечный слой матки, что не позволяет удалить ее полностью. Части плаценты остаются в ней, кровотечение усиливается. Это является показанием для хирургического вмешательства.
• Разрыв матки – возникает при сильных потугах, сопровождается обильным кровотечением в брюшную полость, требует резекции детородного органа.
• Наличие опухолей в полости матки, которые при родах травмируются.

Естественные родовые пути имеют обширное кровеносное снабжение, поэтому при использовании различных вспомогательных инструментов в родах могут вызывать их травматизацию с последующим кровотечением и осложнениями.

Нормой потери крови при родах считается значение в пределах 200–500 мл. Если оно превышает этот показатель в 2–3 раза, то без осложнений не обойтись. В таких случаях прибегают к непрямому переливанию крови. Когда показатель составляет более 2000 мл, повышается вероятность летального исхода.

Не всегда большие кровопотери – это патология. У беременных женщин увеличивается объем циркулирующей крови, но снижается ее свертываемость. Если костный мозг быстро включается в работу и активно синтезирует эритроциты – допустимая кровопотеря не скажется на состоянии здоровья и не потребует переливания.

Если роды прошли успешно и здоровью ничего не угрожает, то кровотечение являлось вполне физиологическим. У каждой женщины роды проходят индивидуально, поэтому сложно предугадать сценарий. Для одной роженицы потеря в 400 мл крови является жизнеугрожающей, а для второй 1 л — норма.

Не всегда большие кровопотери – это патология. У беременных женщин увеличивается объем циркулирующей крови, но снижается ее свертываемость. Если костный мозг быстро включается в работу и активно синтезирует эритроциты – допустимая кровопотеря не скажется на состоянии здоровья и не потребует переливания.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе Акушерские кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде. Особенностями акушерских кровотечений являются: массивность и внезапность их по

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Акушерские кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде.

Особенностями акушерских кровотечений являются:

• массивность и внезапность их появления;
• как правило, при акушерских кровотечениях страдает плод, что диктует необходимость срочного родоразрешения и не позволяет дождаться стойкой стабилизации гемодинамических показателей и проведения инфузионно-трансфузионной терапии в полном объеме;
• кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом;
• особенности патофизиологических изменений в организме беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у беременных с осложненным течением родов, поздним гестозом;
• для акушерских кровотечений характерны острый дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии;
• нередко возникает опасность развития развернутой картины синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и массивного кровотечения.

Основные причины нарушения гемодинамики при акушерских кровотечениях — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая при этом тканевая гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия (КЩР), гормональных соотношений, ферментных процессов.

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре в чистом виде — 20–25%, как конкурирующая причина — 42%, а как фоновая — до 78% случаев. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов, при этом 2–4% акушерских кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и раннем послеродовом периоде, около 1% случаев возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты.

Возможными причинами кровотечения в акушерской практике являются: прерывание беременности всех сроков, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, разрыв мягких родовых путей в родах, гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения как во время беременности, так и в родах или в послеродовом периоде.

Среди причин маточных кровотечений, связанных с беременностью, одно из первых мест занимает самопроизвольный аборт — прерывание беременности в первые 22 нед. Его причинами могут быть различные патологические состояния организма женщины.

Среди анатомических факторов следует выделить инфантилизм, нарушение развития матки, истмико-цервикальную недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте или родах, опухоли.

К функциональным факторам относятся инфекционные заболевания, перенесенные в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, различные фрустрирующие ситуации, экстрагенитальная патология.

Помимо этого, причинами самопроизвольного аборта могут стать нарушения системы мать–плацента–плод и хромосомные нарушения.

Особенностями неотложного состояния при самопроизвольном аборте являются:

• боли в нижних отделах живота;
• кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения;
• повышение тонуса матки;
• наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца (целиком или частично).

Основные направления терапии зависят от стадии самопроизвольного аборта: угрожающий аборт, начавшийся, аборт в ходу, неполный или полный самопроизвольный аборт.

• Беременные с любой клинической формой прерывания беременности должны лечиться в стационаре.
• В случае угрожающего и начавшегося (при незначительном кровотечении) аборта — постельный режим; средства, способствующие снижению сократительной активности матки (метацин, партусистен, гинипрал, фенотерол, магния сульфат — кормагнезин, магния сульфат), и гормональная терапия по показаниям (дюфастон или утрожестан, дексаметазон или метипред). Лечение проводится под динамическим контролем УЗИ (оборудование фирм SHIMADZU, SIEMENS, TOSHIBA).
• При аборте в ходу и неполном аборте — выскабливание матки; при массивном кровотечении — гемотрансфузия.

Лечебно-тактические мероприятия при самопроизвольном аборте на догоспитальном этапе (рис. 1):

Неотложная помощь беременным с выкидышем и значительной кровопотерей на догоспитальном этапе сводится к лечению геморрагического шока. Для лечения гиповолемического шока необходимо ввести: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; затем 400 мл реополиглюкина и 400 мл желатиноля. Скорость внутривенного введения растворов — вначале 20 мл/мин, затем — дробно по 100–150 мл под контролем состояния легких и величины АД. Одновременно проводят и другие мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком. Инфузионная терапия осуществляется до момента поступления в стационар. При наличии полного аборта вводят сокращающие матку средства: 1 мл окситоцина внутривенно струйно с 10 мл изотонического раствора хлористого натрия или 1 мл метилэргометрина (метилэргобревин) внутривенно струйно.

Кровотечение при нарушенной внематочной (эктопической) беременности

Внематочная (эктопическая) беременность — беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.

По локализации — внематочная беременность может быть в маточной трубе, яичнике, шейке матки, в рудиментарном роге при однорогой матке, в брюшной полости. По клиническому течению — прогрессирующая и нарушенная в случае разрыва плодовместилища наружного (разрыв трубы, яичника) или внутреннего (трубный аборт).

Факторами риска развития эктопической беременности являются: перенесенные ранее аднексит, эндомиометрит, аборты; нарушение гормональной функции яичников; генитальный инфантилизм; эндометриоз; перенесенные операции на внутренних половых органах.

Ведущий симптом — мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации, боли внизу живота или признаки острого живота.

Дифференциальная диагностика: эктопическая беременность; полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании — осмотр при помощи зеркал); трофобластическая болезнь — диагноз уточняют при УЗИ (в полости матки разрастания, напоминающие гроздья винограда); дисменорея.

Лечебно-тактические мероприятия при нарушенной внематочной беременности:

• оценка общего состояния больной и степени кровопотери;
• уточнение гинекологического и акушерского анамнеза;
• срочная госпитализация в гинекологическое отделение; транспортировку осуществляют в горизонтальном положении с опущенным головным концом. При транспортировке следует добиваться поддержания артериального давления на уровне 80–100 мм рт. ст. При массивной кровопотере госпитализация осуществляется реанимационно-хирургической бригадой.

Неотложная терапия на догоспитальном этапе включает инфузионную терапию: внутривенное введение 400 мл полиоксидина или 400 мл декстрана (декстрана, полиглюкина, реополидекса), внутривенно введение 500 мл 5% раствора глюкозы и 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Терапия глюкокортикоидами и ингаляция кислорода и воздуха через аппараты КИ-3М или «пневмокомп» (Мединтех-М) по показаниям.

Беременность и роды, осложненные кровотечением при предлежании плаценты

Предлежание плаценты — патология плаценты, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева, т. е. оказывается на пути прохождения ребенка.

Предрасполагающие факторы: рубец на матке; осложненный акушерско-гинекологический анамнез; миома матки.

Ведущий и единственный симптом: повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности. Кровотечению, как правило, предшествуют неоднократные кровянистые выделения из половых путей, усиливающиеся по мере увеличения срока беременности. Обильное кровотечение начинается внезапно, наличие болей не характерно. Кровотечение за короткий промежуток времени угрожает стать массивным — 1000–2000 мл. У беременной (роженицы) быстро нарастают симптомы геморрагического шока, так как устойчивость организма беременной к кровопотере резко снижена из-за предшествующих кровопотерь и нередко развивающейся постгеморрагической гипохромной анемии (гемоглобин меньше 100 г/л).

Дифференциальная диагностика: шеечная беременность; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; разрыв матки; заболевания крови; разрыв варикозно расширенных вен влагалища.

Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе (рис. 2):

• Определение степени тяжести общего состояния больной (частота пульса, дыхания, АД, шоковый индекс Алговера, окраска кожных покровов).
• Выяснение акушерской ситуации (срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности).
• Выявление изменения формы матки, определение ее тонуса, болезненности, характера предлежащей части с помощью осторожного наружного обследования. Влагалищное исследование возможно только при развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.
• Оценка состояния плода (шевеление, сердцебиение).
• Оценка степени и характера кровотечения из родовых путей. В родах при доношенной беременности кровопотеря 350–400 мл считается предельно допустимой (пограничной), так как она может быть компенсирована за счет адаптационных возможностей организма женщины; кровопотеря более 0,5% от веса беременной или роженицы считается патологической и требует проведения лечебных мероприятий.

При незначительных кровянистых выделениях на догоспитальном этапе лечения не требуется. При обильных кровянистых выделениях необходимо немедленно начинать инфузионную терапию, направленную на восполнение ОЦК и стабилизацию состояния женщины. Высокая молекулярная масса, длительная циркуляция в крови декстранов делают их предпочтительными при массивной кровопотере: полиглюкин 400 мл внутривенно, желатиноль 400 мл внутривенно; возможно применение производных этих препаратов. Более эффективно применение растворов крахмала (инфукол ГЭК, рефортан ГЭК, стабизол ГЭК, HAES). Препарат последнего поколения рефортан ГЭК — гидроксиэтилкрахмал для внутривенных вливаний в количестве 500 мл 6% раствора длительно циркулирует в сосудистом русле, имеет исключительно внутрисосудистое распределение, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, наименее опасен в смысле коагулопатий.

Для уменьшения сократительной активности матки показано внутримышечное введение спазмолитиков (дротаверин, но-шпа, спазоверин, спаковин): 10 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 2% раствора папаверина.

С целью профилактики внутриутробной гипоксии плода рекомендуется 20 мл 40% глюкозы и 2–3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, ингаляция воздушно-кислородной смеси 40–60%.

Гемостатическая терапия — дицинон или амбен 2–4 мл внутривенно.

Транспортировка больной должна осуществляться в горизонтальном положении, при доношенном сроке беременности — с приподнятой головной частью туловища для уменьшения дыхательной недостаточности.

Беременная (роженица) с предлежанием плаценты должна быть доставлена в акушерский стационар, располагающий реанимационным и оперативным отделениями. Персонал акушерского стационара в обязательном порядке заблаговременно извещают о поступлении тяжелой больной. По прибытии в стационар больная должна быть передана непосредственно дежурному врачу.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в первом или втором периоде родов (т. е. до рождения ребенка).

Предрасполагающие факторы: поздний гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, миома матки, быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; травмы живота.

Клинические проявления: сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или в родах; чувство напряжения матки; кровотечение — наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы до 500–1500 мл), комбинированное; слабость, головокружение, недомогание; бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия; значительное снижение или исчезновение движений плода.

Кровотечение при ПОНРП связано с двойным нарушением гемостаза за счет уменьшения сократительной способности матки, так как мышцы стенки пропитаны кровью, и за счет развития ДВС-синдрома.

Объем общей кровопотери при ПОНРП способен колебаться в пределах от 600 до 2500 мл, малый объем внешней кровопотери может не соответствовать тяжести состояния больной. При ПОНРП может развиться синдром полиорганной недостаточности таких жизненно важных органов, как печень, почки, легкие, сердце, мозг, который выражается в эндогенной интоксикации организма, резкой гипоксии и развитии дисциркуляторных нарушений в легких, почках, плаценте, матке.

У плода быстро нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. При отслойке плаценты на треть и более плод всегда погибает.

ПОНРП дифференцируют с предлежанием плаценты, разрывом матки и другими состояниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит). При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны для пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложненные аборты, роды, перенесенные операции на матке.

Тактика врача СМП при ПОНРП (рис. 3):

• Определение степени тяжести общего состояния больной (частота пульса, дыхания, АД, шоковый индекс Алговера, окраска кожных покровов). Следует отметить, что АД на фоне гестозов второй половины беременности может быть снижено до нормальных цифр, что маскирует истинный характер кровопотери.
• Выяснение акушерской ситуации (срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности, характер появления болей в матке, их локализация). Необходимо выявить изменения формы матки, определить ее тонус, болезненность, наличие симптомов раздражения брюшины, степень и характер кровотечения из родовых путей.
• Оценка состояния плода (шевеление, сердцебиение).
• Проведение на догоспитальном этапе беременной (роженице) с ПОНРП инфузионной терапии, направленной на поддержание функции жизненно важных органов и ЦНС (аналогичной терапии при предлежании плаценты).

Пациентку с ПОНРП необходимо немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар.

Кровотечения, обусловленные коагулопатией (ДВС)

Причины: массивная кровопотеря при гипо- и атонии матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, длительное (более 2 нед) пребывание мертвого плода в матке, гестоз, разрыв матки, кесарево сечение.

Ведущие симптомы: нарастание объема кровопотери и тяжести геморрагического шока, неэффективность мероприятий, направленных на лечение гипо- и атонии матки, появление кровоподтеков в местах инъекций; кровь, вытекающая из родовых путей или в рану при операции кесарева сечения, образует рыхлые сгустки (в тяжелых случаях не свертывается); матка плотная, хорошо контурируется.

Неотложная терапия направлена на предотвращение или выведение из геморрагического шока. Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе направлены на экстренную доставку беременных (рожениц) в акушерский стационар, оборудованный лабораторией для исследования показателей свертывающей системы крови и располагающий возможностями для динамического исследования коагулограммы, а также реанимационным отделением и квалифицированными кадрами для осуществления лечения оперативными методами.

Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под непрерывным наблюдением за АД, частотой пульса, дыхания. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада. Обязательны ИВЛ и кислородно-воздушная ингаляция. Акушерский стационар должен быть заранее оповещен о прибытии тяжелобольной беременной или роженицы.

Основные направления терапии:

• Лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой — оксиэтилированного крахмала (6% и 10% HAES-steril) из расчета 10–20 мг/кг/ч, волекама от 500 до 1000 мл, растворов декстрана не более 400 мл.
• Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и перехода ее во 2-ю фазу ДВС.
• Использование ингибиторов протеаз (апротекс, контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 мг/кг/ч с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегантного действия.
• Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон или этамзилат) 4 мл, 0,5 г активного вещества, внутривенно.
• Использование транексамовой кислоты (трансамча, цикло-Ф) — антиплазминового препарата в дозе 500–750 мг на физиологическом растворе.
• Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию растворов концентрированных углеводов (глюкоза 10–20%, 400 мл). Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.
• При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении показана глюкокортикоидная терапия — преднизолон не менее 10 мг/кг/ч или гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сут.

Геморрагический шок — клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. К развитию геморрагического шока приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. кровопотеря более 20% ОЦК (компенсированная стадия); кровотечение считается массивным, если превышает 30–35% ОЦК — 1500 мл (декомпенсированная обратимая стадия); кровопотеря свыше 50% ОЦК — декомпенсированная необратимая стадия, подобное кровотечение угрожает жизни.

Особенности геморрагического шока при акушерской патологии:

• Часто сопровождается развитием синдрома ДВС.
• При предлежании плаценты характеризуется резкой гиповолемией, артериальной гипотензией, гипохромной постгеморрагической анемией.
• Нередко развивается на фоне предшествующей тяжелой формы гестоза беременных.
• При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты характеризуется гиповолемией на фоне хронического сосудистого спазма, хронической формы синдрома ДВС.
• При геморрагическом шоке, развившемся вследствие гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде, характерен кратковременный период неустойчивой компенсации, после которого быстро наступают необратимые изменения, характеризующиеся стойкими нарушениями гемодинамики, дыхательной недостаточностью и синдромом ДВС с профузным кровотечением, обусловленным потреблением факторов свертывания крови и резкой активацией фибринолиза.
• При разрыве матки характерны симптомы гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.

Лечение геморрагического шока акушерской этиологии начинается на догоспитальном этапе. Основные мероприятия по его лечению сводятся к следующему: проведение акушерских пособий и операций местного гемостаза; оказание анестезиологического пособия, устранение дыхательной недостаточности; проведение инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восстановление состава, свойств и ОЦК; устранение расстройств кислотно-основного состояния (КОС).

Транспортировку больной проводят в горизонтальном положении с опущенной головной частью, в пути проводят введение инфузионных растворов. Для уменьшения дыхательной недостаточности проводят ингаляцию кислорода через аппарат КИ-3М или АН-8М; пациентке может быть дан наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2, при необходимости — интубация и искусственная вентиляция легких.

Инфузионно-трансфузионная терапия проводится по индивидуальной программе для каждой больной с учетом особенностей геморрагического шока, характерного для акушерской патологии; сопутствующих заболеваний (сердца, почек и т. д.); наличия признаков гестоза.

Лечение геморрагического шока предполагает введение противошоковых растворов: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; скорость введения 20 мл/мин, а при улучшении состояния — дробное введение по 100–150 мл под контролем состояния легких. Необходимо помнить, что введение избыточного количества кровезаменителей на основе декстрана может привести к усилению нарушений в свертывающей системе крови — гемодилюционной коагулопатии, в результате чего кровотечение из половых путей и матки усиливается; pеополиглюкин 400 мл + желатиноль 400 мл; 5% раствор глюкозы 500 мл и 6 ЕД инсулина или 10% раствор глюкозы и 7 ЕД инсулина; 5 мл 5% раствора унитиола; 100 мг ККБ; 4–6 мл дицинона или этамзилата натрия.

Для улучшения почечного кровотока — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 5 мл трентала.

Для борьбы с ацидозом — 5% раствор бикарбоната натрия 100 мл.

Для снятия периферической вазоконстрикции — 2 мл 2% раствора но-шпы.

В острой фазе геморрагического шо-ка — глюкокортикоиды.

Для выведения жидкости — лазикс 40-80мг, маннитол 2 г/кг массы. Большие дозы диуретиков у беременных используют редко ввиду их влияния на ОЦК, перфузию плаценты и на внутриутробный плод.

В инфузионной терапии можно применить солевые растворы электролитов: трисоль, дисоль, хлосоль, трисамин — 250 мл или лактосол 500 мл.

При стойкой утрате сосудистого тонуса на фоне восполнения кровопотери внутривенно медленно вводят допамин 1 мл в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида, или 0,3 — 0,5 мл мезатона, или 0,3 — 0,5 мл 2% раствора норадреналина.

В острой фазе геморрагического шока можно использовать глюкокортикоиды: преднизолон 30–60 мг, дексазон — 408 мг, гидрокортизон 125–250 мг внутримышечно или внутривенно.

Периферическую вазоконстрикцию снимают введением 2 мл 2% раствора но-шпы.

Объем инфузионно-трансфузионной терапии зависит от объема кровопотери, показателей гематокрита, длительности шока. При кровопотере в объеме 1 л объем переливаемых жидкостей должен быть больше потерянного объема крови в 1,5 раза; при кровопотере 1,5 литра — в 2 раза; при кровопотере 2 л — в 2,5 раза. 75% от потерянного объема должны быть восстановлены в первые 1–2 ч от начала кровотечения.

Перед началом инфузии необходимо провести катетеризацию (катетеры фирм Urecath, KD-Fix) мочевого пузыря и оценить цвет мочи, наличие добавочных примесей (крови), количество мочи до, во время и после инфузионно-трансфузионной терапии.

А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
Л. Ю. Смирнова, кандидат медицинских наук
Л. О. Протопопова
З. З. Хашукоева
РГМУ, МГМСУ, Москва

• массивность и внезапность их появления;
• как правило, при акушерских кровотечениях страдает плод, что диктует необходимость срочного родоразрешения и не позволяет дождаться стойкой стабилизации гемодинамических показателей и проведения инфузионно-трансфузионной терапии в полном объеме;
• кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом;
• особенности патофизиологических изменений в организме беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у беременных с осложненным течением родов, поздним гестозом;
• для акушерских кровотечений характерны острый дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии;
• нередко возникает опасность развития развернутой картины синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и массивного кровотечения.

Акушерские кровотечения — любые кровотечения из половых путей женщины во время беременности или патологическая кровопотеря в родах и раннем послеродовом периоде.

Небольшое маточное кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде является физиологическим и обусловлено гемохориальным типом связи между плацентой и маткой. После начала отделения плаценты обнажаются сосуды плацентарной площадки, что является источником кровотечения. Остановка кровотечения происходит в связи с сокращением матки после выделения последа.

Кровопотеря в родах является физиологической, если составляет около 0,3% от массы тела (250 мл). Допустимой является кровопотеря 0,3-0,5% от массы тела, но не более 400 мл. Такой объем кровопотери, как правило, переносится без осложнений. Кровопотеря более 0,5% от массы тела является патологической. Учитывая, что у беременных, рожениц и родильниц снижена толерантность к кровопотере и симптомы геморрагического шока могут развиваться уже при кровотечении 800-1000 мл, кровопотеря до 1% от массы тела расценивается как умеренная, более 1%-как массивная.

Кровотечения во время беременности и родов наиболее часто обусловлены предлежанием или преждевременной отслойкой нормально-расположенной плаценты. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде наиболее часто обусловлены нарушением процесса отделения плаценты и выделения последа, гипо- и атонией матки, травмами родовых путей или нарушением системы гемостаза.

Методы оценки кровопотери. прямые и непрямые методы оценки кровопотери. Прямые методы оценки кровопотери: -колориметрический -гравиметрический -электрометрический -гравитационный — по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита. Непрямые методы: -оценка клинических признаков -измеренение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом -определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи. Первый, наиболее распространенный способ – собирание крови, в емкость. К количеству крови, , прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью. Второй способ – определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность, клинических признаков и гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести : 1 степень тяжести – слабость, тахикардия – 100 уд в мин, кожные покровы бледные, но теплые САД не ниже 100 мм рт ст, гемоглобин 90г/л и более 2 степень тяжести – выраженная слабость, тахикардия – более 100 уд в мин , САД 80-100 мм рт ст, кожные покровы влажные, ЦВД ниже 60 мм вод ст, гемоглобин 80г/л и менее 3 степень – гемморагический шок – резкая слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм рт ст.Анурия 1 степень – кровопотеря 15-20% 2 степень – до 29% 3степень – 30 и более процентов Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления). Шоковый индекс Объем кровопотери (% ОЦК) 0,8 и менее 10 0,9-1,2 20 1,3-1,4 30 1,5 и более 40

22. Профилактика кровотеч в 3 пер.

Введение сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрин) в конце 2-го периода родов (при прорезывании теменных бугров).

Наблюдение за процессом отделения плаценты и количеством кровопотери.

Если плацента отделилась, но:

1. кровопотеря 250 мл и продолжается — ручное обследование стенок матки на предмет контроля целостности матки, полного отделения последа, освобождения полости матки от сгустков крови и децидуальной ткани. массаж матки на кулаке, не вынимая руки из матки, и введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).

2. кровопотеря 400 мл и продолжается — наложение клемм на шейку матки по Бакшееву, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин), восполнение ОЦК инфузионной терапией (реополиглюкин), инфузии свежезамороженной плазмы, ингибиторов фибринолиза (контрикал, гордокс — ингибиторы протеаз), траниксамовой кислоты, эритроцитарной массы при необходимости.

3. кровопотеря 1000 мл и продолжается — экстирпация матки.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

1) Психопрофилактическая подготовка

2) Аутогенная и гетерогенная тренировки

Медикаментозные средства: применяются в 1 периоде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3-4 см.

1) Транквилизаторы (триоксазин, мепробамат)

2) Нейролептоаналгезия = дроперидол+фентанил

3) Неингаляционные анестетики (оксибутират натрия, виадрил)

4) Перидуральная анестезия

5) Ингаляционные анестетики (закись азота+пипольфен).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

2) Нейролептоаналгезия = дроперидол+фентанил

АД – артериальное давление;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПДФ/Ф – продукты деградации фибрина/фибриногена;

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

ПТИ – протромбиновый индекс;

РАТ – Российское общество трансфузиологов;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

РОАГ – Российское общество акушеров-гинекологов;

ФАР – Федерация анестезиологов-реаниматологов.

Причины (четыре “Т”):

• Тонус: гипо-, атония матки (70%);
• Травма: разрывы родовых путей (20%);
• Ткань: нарушение отделения /остатки плаценты (10%);
• Тромбин: коагулопатии ( 9 /л и клинические признаки кровотечения

Если фибриноген 50х10 9 /л, фибриноген>0,5 г/л, рН>7,2

Протромплекс 600 (Протромбино­вый комплекс — ПТК)

При остром кровотечении 50 МЕ/кг

Только при дефиците факторов ПТК

*потеря 100% ОЦК в течение 24 ч или 50% ОЦК за 3 ч; кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/(кг?мин) в течение 20 мин и дольше; одномоментная кровопотеря 1500–2000 мл (25–35% ОЦК).

• Рекомендуется в типичной ситуации для профилактики и лечения послеродового кровотечения использовать утеротоники, представленные в таблице 2 [3,4,5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Таблица 2. Утеротоники, используемые для профилактики и лечения послеродового кровотечения в типичной ситуации

Карбетоцин **

Метилэргометрин **

10 Ед. на 500мл физиологического раствора (или раствора Рингера), 60 капель в минуту

0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно

10 Ед. на 500мл физиологического раствора (или раствора Рингера), 40 капель в минуту

Повторно 0,2мг внутримышечно через 15 минут

Если требуется повторно 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно каждые 4 часа

Не более 3 л раствора, содержащего окситоцин (60 Ед) в сутки

Суточная доза 1,0 мг (5 по 0,2 мг)

С осторожностью при заболеваниях сердца и сосудов, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности. Не показано быстрое болюсное введение препарата.

Гиперчувствительность, нарушения функции печени и почек, серьезные нарушения ритма и проводимости сердца, эпилепсия

Гипертензия, заболевания сердца, преэклампсия, эклампсия.

3.1.2 Послеродовое кровотечение, переходный этап

• Рекомендуется при продолжающемся, несмотря на терапию, кровотечении управляемая баллонная тампонада матки [6,7]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется продолжение инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

4. Реабилитация

• Рекомендуется проводить реабилитацию акушерских кровотечений (постгеморрагической анемии) в соответствии с Клиническими рекомендациями «Кровесберегающие технологии в акушерской практике. Клинические рекомендации (протокол лечения)» (Г.Т. Сухих, В.Н. Серов В.Н., Л.В. Адамян, Т.А. Федорова и др. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3798).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Вызван второй врач-акушер-гинеколог или вторая акушерка не позднее 10 минут от момента установления диагноза

Вызван врач-анестезиолог-реаниматолог не позднее 10 минут от момента установления диагноза

Выполнено ингаляционное введение кислорода не позднее 10 минут от момента установления диагноза

Выполнено введение утеротонических лекарственных препаратов не позднее 10 минут от момента установления диагноза (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнено введение двух внутривенных катетеров не позднее 10 минут от момента установления диагноза

Выполнено мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза) не позднее 10 минут от момента установления диагноза

Выполнена катетеризация мочевого пузыря не позднее 10 минут от момента установления диагноза

Выполнен наружно-внутренний массаж и компрессия матки не позднее 10 минут от момента установления диагноза

Выполнено удаление остатков плацентарной ткани и сгустков не позднее 10 минут от момента установления диагноза (при наличии остатков плацентарной ткани и сгустков)

Выполнено зашивание разрывов мягких родовых путей не позднее 10 минут от момента установления диагноза (при наличии разрывов мягких родовых путей)

Выполнена тромбоэластограмма или тест Ли-Уайта (при подозрении на нарушения в системе гемостаза)

Выполнено определение основных групп крови и резус-принадлежности

Выполнена коррекция нарушений в системе гемостаза (при наличии нарушений в системе гемостаза)

Проведена инфузионно-трансфузионная терапия

Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 20 минут от момента установления диагноза при массивной кровопотере, превышающей 30% объема циркулирующей крови (при неэффективности консервативного лечения)

Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского.- 2-е издание, перераб. и доп.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015

Баев О.Р., Вихарева О.Н., Шмаков Р.Г., Кан Н.Е., Клименченко Н.И., Пырегов А.В., Тетруашвили Н.К., Тютюнник В.Л., Федорова Т.А. Послеродовое кровотечение Краткий протокол. Акушерство и гинекология, 2015, 4, приложение, с.5-11.

Cotter Amanda M., Ness Amen., Tolosa Jorge E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2001 Issue 4 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD001808.

Su L.L., Chong Y.S., Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2007, 18;(3):CD005457.

Liabsuetrakul T et al. Prophylactic use of ergot alkaloids in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007

Nagai S, Kobayashi H, Nagata T, Hiwatashi S, Kawamura T, Yokomine D, Orita Y, Oki T, Yoshinaga M, Douchi T.Clinical Usefulness of Bakri Balloon Tamponade in the Treatment of Massive Postpartum Uterine Hemorrhage. Kurume Med J. 2016;62(1-2):17-21. doi: 10.2739/kurumemedj.MS65004

УЗИ – ультразвуковое исследование;

По статистике, этот показатель равен 200 мл, что соответствует 0,5 % от общей массы тела. При этом организм будущей мамы готовится к кровопотере заранее. Так, уже в первом триместре увеличивается объем циркулирующей крови, а ближе к родам повышается свертываемость крови, что страхует организм от больших трат. Кроме этого, уже во время родов тело женщины запускает механизм, который останавливает кровотечение.

После рождения ребенка и последа от стенок матки отделяется плацента, а на том месте, к которому она еще недавно крепилась образуется небольшая ранка. Именно в этот самый момент, который может длиться до получаса, организм и включает защиту от большой потери крови.

Когда плацента покидает матку, она сокращается и сжимается, перекрывая таким образом кровеносные сосуды. Из-за этого в сосудах образуются сгустки, благодаря чему кровотечение прекращается. На протяжении следующих двух часов матка молодой мамы должна сократиться и сжаться. Вот почему на живот женщины кладут лед. Ведь, как известно, под действием холода мышцы продолжают сокращаться.

Если женщина потеряла 500 мл крови или больше, доктора говорят о кровотечении. Во избежание подобных ситуаций важно соблюдать все предписания доктора во время беременности и не пропускать плановые осмотры. За 9 месяцев доктор составит полную картину о состоянии вашего организма: сколько беременностей было до этой, нет ли у вас рубцов после кесарева сечения, опухолей, хронических заболеваний, проблем со свертываемостью крови и т.п.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.