Фундопликация: описание операции, осложнения

Доброго времени, многим будет интересно разобраться в своем здоровье и близких, и поведую Вам свой опыт, и поговорим мы о Фундопликация по Тупе как альтернатива операции по Ниссену. Скорее всего какие-то детали могут отличаться, как это было с Вами. Внимание, что всегда нужно консультироваться у узкопрофильных специалистов и не заниматься самолечением. Естественно на самые простые вопросы, можно быстро найти ответ и продиагностировать себя. Пишите свои вопросы/пожелания в комменты, совместными усилиями улучшим и дополним качество предоставляемого материала.

О необходимости хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни доктора задумались уже давно. Поскольку в основе этого заболевания лежит функциональная несостоятельность пищеводного сфинктера, его нельзя излечить консервативным путем.

Даже самые современные лекарственные средства лишь маскируют болезнь, при этом создавая риск развития различных побочных эффектов. В числе таких побочных действий лекарств – угроза инфицирования и рака желудка, которому благоприятствуют низкая кислотность желудочного сока.

Операция снимает необходимость постоянного приема лекарств, защищает больного от негативных последствий лекарственной терапии, но может иметь и свои недостатки. Поэтому важно внимательно подойти к выбору метода, который будет использован для хирургического лечения ГЭРБ.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену

Это самый популярный метод выполнения хирургического вмешательства при пищеводном рефлюксе. Он заключается в том, что при помощи эндоскопического оборудования желудок оборачивается вокруг своей оси, в результате чего формируется манжета между его телом и пищеводной трубкой. Она служит преградой для попадания соляной кислоты на слизистую пищевода и ликвидирует проявления болезни.

Однако сама по себе такая манжета не является естественной, или, как говорят доктора, физиологичной. Поэтому после операции каждый третий пациент начинает ощущать дискомфорт в процессе и после принятия пищи, его беспокоит ощущение тяжести в подложечной области, быстрое насыщение едой, тошнота и позывы к отрыжке. Эти проблемы усугубляются при нарушении диеты, после приема газированных напитков. Возникают они потому, что манжета слишком туго охватывает пищевод.

Уменьшается и объем желудка, поэтому пища поступает в кишечник слишком часто, небольшими порциями. Часто это становится причиной развития диареи, дисбактериоза. У пациента ухудшается аппетит, появляется слабость, вялость и раздражительность.

Примерно в 60% случаев эти проблемы решаются в течение пары лет после хирургического вмешательства.

Манжета спадает (соскальзывает) с пищеводной трубкой, и пищеварение восстанавливается. Но при этом возвращаются первоначальные проявления болезни. Происходит рецидив ГЭРБ.
Учитывая такое стечение обстоятельств, многие хирурги предпочтение другому методу лечения пищеводного рефлюкса – фундопликации по Тупе.

Преимущества альтернативного подхода

Фундопликация по Тупе не предполагает формирования противоестественного тугого клапана между желудком и пищеводной трубкой. Один из ведущих хирургов страны, Константин Пучков, модернизировал эту методику и тем самым сделал возможным сохранение пищеводного сфинктера, а также таких защитных рефлексов, как отрыжка и рвота. Если после фундопликации по Ниссену они становятся невозможными, по после операции по Тупе пищеварительный тракт продолжает работать в обычном режиме, благодаря чему в послеоперационном периоде пациент не испытывает дискомфорта.

Примечательно, что такой подход позволяет не менять предпочтений в еде. Только несколько недель после вмешательства врача пациент придерживается диеты, а затем может вернуться к своему привычному рациону. Вероятность рецидива болезни при этом не превышает 4% даже спустя 5 лет после операции. Поэтому в настоящее время этот метод считается самым эффективным способом лечения ГЭРБ.

По материалам профессора К.В. Пучкова

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

О необходимости хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни доктора задумались уже давно. Поскольку в основе этого заболевания лежит функциональная несостоятельность пищеводного сфинктера, его нельзя излечить консервативным путем.

Возможные осложнения после операции фундопликации

Процент рецидивов и осложнений остается достаточно высоким – до 20%.

Возможные осложнения во время операции и раннем послеоперационном периоде :

  • Кровотечение.
  • Пневмоторакс.
  • Инфекционные осложнения с развитием перитонита, медиастинита.
  • Травма селезенки.
  • Прободение желудка или пищевода.
  • Непроходимость пищевода вследствие нарушения техники (слишком затянутая манжета).
  • Несостоятельность наложенных швов.

Все эти осложнения требуют раннего повторного оперативного вмешательства.

Возможны симптомы дисфагии (нарушение глотания) по причине послеоперационного отека. Эти симптомы могут сохраняться до 4-х недель и не требуют специального лечения.

  • Стриктура (сужение пищевода) вследствие разрастания рубцовой ткани.
  • Выскальзывание пищевода из сформированной манжетки, рецидив рефлюкса.
  • Сползание манжеты на желудок, может привести к дисфагии и непроходимости.
  • Формирование диафрагмальной грыжи.
  • Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
  • Дисфагия, метеоризм.
  • Атония желудка вследствие повреждения ветви блуждающего нерва.
  • Рецидив рефлюкс-эзофагита.

Процент послеоперационных осложнений и рецидивов зависит в основном от навыков оперирующего хирурга. Поэтому операцию желательно проводить в надежной клинике с хорошей репутацией у хирурга с достаточным опытом проведения таких операций.

Проведение операции открытым доступом возможно бесплатно по полису ОМС. Стоимость платной лапароскопической фундопликации составит 50-100 тыс. рублей.

а) Показания для лапароскопической фундопликации по Ниссену . Показания к лапароскопической фундопликации по Ниссену идентичны показаниям к одноимённой открытой фундопликации: желудочно-пищеводный рефлюкс, рефрактерный к лекарственной терапии. Большинство больных, имеющих желудочно-пищеводный рефлюкс с клиническими проявлениями, можно лечить путём снижения массы тела, нейтрализации желудочного сока и приподнимания изголовья кровати. Однако некоторые больные не отвечают на консервативную терапию.

Поскольку желудочно-пищеводный рефлюкс может имитироваться другими заболеваниями, больных нужно тщательно обследовать до принятия решения о хирургическом вмешательстве. Следует убедиться, действительно ли забрасывается в пищевод соляная кислота из желудка. Пациентам необходимо провести эндоскопию для исключения иной патологии, в том числе пищевода Берретта. Рентгеноскопию пищевода с барием в наши дни выполняют реже, чем раньше.

б) Техника лапароскопической фундопликации по Ниссену (доступ и ход операции). Больного укладывают на спину с руками, фиксированными на «крыльях» операционного стола. Порт для видеокамеры рекомендуют устанавливать примерно на 16 см ниже мечевидного отростка, на 3-4 см левее средней линии. При использовании лапароскопа с оптикой, скошенной на 30°, такая позиция обеспечивает наилучший осмотр пищевода с обеих сторон и, при необходимости, сзади.

Чтобы занять эту позицию, порт можно установить по методике Hasson . В ином случае брюшную стенку в области пупка можно осторожно проколоть иглой Veress (это наиболее безопасное место при проведении иглы Veress вслепую). После инсуффляции газа в брюшную полость больному придают достаточно крутое обратное положение Тренделенбурга.

Важно, чтобы места для других портов, которые могут понадобиться, были размечены после раздувания живота, поскольку инсуффляция изменяет его размеры и соотношение анатомических зон брюшной стенки с костными структурами.

Место для введения лапароскопа намечают на 16 см ниже мечевидного отростка, отступя на 3-4 см слева от средней линии. Дополнительный 5-миллиметровый порт вводят для ретракции левых боковых сегментов печени. Его обычно располагают по передней подмышечной линии ниже правой рёберной дуги. Оба основных операционных порта размещают достаточно высоко у правой и левой рёберных дуг.

В последнюю очередь устанавливают дополнительный рабочий лапароскопический порт по передней подмышечной линии чуть ниже левой рёберной дуги.

Сначала проводят ревизию брюшной полости для исключения иной патологии. После этого отодвигают в краниальном направлении левый боковой сегмент печени и проникают в малый сальник, отсекая короткие сосуды от середины большой кривизны желудка, а затем продвигаясь к пищеводному отверстию диафрагмы. По мере выполнения этой диссекции можно увидеть забрюшинные структуры в малом сальнике (поджелудочную железу, ворота селезёнки и селезёночную артерию).

Чем дальше продвигается диссекция , тем короче становятся короткие сосуды. В области верхнего полюса селезёнки обычно они короче всего, потому диссекция в этой области сложна. Нередко последние сосуды пересекают у самой капсулы селезёнки. Натягивать ткани во время этого этапа операции следует крайне осторожно, поскольку разрывы капсулы селезёнки могут вызвать трудно останавливаемое кровотечение. Когда будут пересечены последние сосуды у верхнего полюса селезёнки, она опускается вниз и влево, открывая доступ к левой ножке диафрагмы.

На этом этапе тщательно препарируют угол Гиса , пищеводно-желудочный переход и дистальную часть . Хирург начинает диссекцию в пространстве позади пищевода со стороны левой руки. Чем больший объём препарирования удастся сделать с этой стороны, тем легче будет выполнить разделение тканей с правой стороны в последующем.

Следующий этап операции — доступ в малый сальник справа путём рассечения крючком-коагулятором тонкой связки между желудком и печенью. Рассечение связки начинают с хорошо видимого участка, в котором можно безопасно разделить ткани.

Ретракция желудка влево обнажает хвостатую долю печени, правую ножку диафрагмы и заднюю поверхность пищевода. Нередко в этой зоне видны передний (левый) блуждающий нерв и его ветви. При препарировании данной зоны необходима осторожность во избежание случайного ранения дистопированной левой печёночной артерии. Если такая аномалия существует, тогда основной приток крови к левой доле печени проходит в препарируемых тканях.

От этой точки диссекцию продолжают кпереди, чтобы отделить переднюю поверхность пищевода от арки ножки диафрагмы. При этом можно увидеть передний блуждающий нерв, обычно лежащий непосредственно на поверхности пищевода. По мере того, как диссекция продолжается кзади, желудок приподнимается кпереди. Манипулируя с тонкими тканями, рассечение которых безопасно, хирург может отпрепарировать заднюю поверхность желудочно-пищеводного соединения и полностью обойти пищевод, соединившись с зоной более ранней диссекции слева от пищевода.

Пупочную тесьму или дренаж Пенроуза проводят вокруг желудочно-пищеводного перехода и замыкают их эндоскопической петлёй. Так создаётся «рукоятка» для оттягивания желудочно-пищеводного перехода во всех направлениях. Эта диссекция также позволяет хирургу чётко увидеть передний и задний блуждающие нервы и мобилизовать внутрибрюшной отдел пищевода на значительную длину (5-7 см).

Когда желудочно-пищеводный переход будет изолирован и приподнят, над желудком станут видны правая и левая ножки диафрагмы, проходящие с левой стороны больного вправо. Тщательно отделяют ткани вокруг ножек, пока не станет видно место их схождения вместе. На этом этапе препарирования необходима осторожность, так как чуть глубже ножек диафрагмы лежит аорта. После этого место соединения желудка с пищеводом оттягивают по направлению к левой стороне больного, а лапароскоп перемещают в правую сторону живота пациента. Регулируют направление скошенной оптики таким образом, чтобы поле зрения было направлено налево.

Эта перспектива операционного поля позволяет продолжить отделение левой ножки диафрагмы от пищевода, в результате чего становится доступным добавочный участок его внутрибрюшного отдела.

Рекомендуем прочесть:  Советы и рекомендации новоиспеченным родителям

Следующая цель операции — сведение ножек диафрагмы. Многие хирурги предпочитают использовать калибратор пищевода, вводимый анестезиологом (либо толстый желудочный зонд с надувным баллоном, либо расширитель Maloney), позволяющий судить о том, насколько плотно надо соединить ножки диафрагмы. Для укрепления швов на ножках диафрагмы обычно используют тефлоновые прокладки.

Нити проводят лапароскопически и завязывают либо интракорпорально , либо экстракорпорально. При введённом калибраторе ножки диафрагмы сводят вместе, пока они не «обтянут» пищевод. Хирург должен контролировать адекватность сшивания ножек, наблюдая за пространством спереди от пищевода и аркой ножек. Если пространство остаётся слишком большим, накладывают ещё один стежок. Если на переднюю стенку пищевода надавливает арка ножек, сведение их чрезмерно.

По завершении сведения ножек диафрагмы конструируют манжету. Место соединения пищевода и желудка вновь оттягивают вперёд, а позади пищевода слева направо осторожно проводят атравматический зажим. Им захватывают заднюю часть дна желудка и протягивают его позади пищевода. Эту процедуру следует выполнять под непосредственным визуальным контролем. Эндоскоп со скошенной оптикой, установленный позади желудочно-пищеводного перехода, позволяет увидеть заднюю часть дна желудка. У некоторых тучных больных сделать это очень трудно.

При таких обстоятельствах дно желудка можно «протолкнуть» слева в правую сторону. Другой способ: наложить шов на тыльную часть дна слева, провести лигатуру сзади от пищевода и затем использовать её для протаскивания дна желудка в правую сторону живота больного. Когда задняя часть дна желудка займёт нужное положение, выбирают точку по передней поверхности дна желудка слева от средней линии, которую можно использовать для создания адекватной мягкой муфты на пищеводе.

Когда задняя часть дна желудка окажется справа от пищевода, а передняя часть дна — слева (каждая фиксирована атравматическим зажимом), муфту «перекатывают» вперёд и назад, чтобы убедиться в том, что она не перекручена, не слишком плотная и не слишком свободная.

Фундопликацию по Nissen можно выполнять абдоминальным или торакальным доступом. Однако торакальный доступ ведет к множеству тяжелых послеоперационных осложнений, таких как пищевод-но-плевральные или желудочно-плевральные свищи, язвы в зоне фундопликации идр. Из-за этих и других осложнений торакальный доступ используется редко. Поэтому мы опишем только абдоминальный доступ.

Трансабдоминальная операция Nissen заключается в формировании манжеты на 360″ вокруг нижнего отдела пищевода с использованием фундального отдела желудка. Оригинальная методика Nissen хотя и ведет к надежному прекращению желудочно-пищеводного рефлюкса, но может также привести к серьезным послеоперационным осложнениям. Для того чтобы уменьшить количество этих осложнений, сохранив при этом ценность методики Nissen как антирефлюксной операции, она была модифицирована. Осложнения, встречающиеся при классической методике Nissen, следующие: дисфа-гия, затруднение срыгивания и рвоты, синдром газового вздутия, соскальзывание фундопликации вниз в тело желудка, вызывающее его обструкцию, соскальзывание фундопликации в грудную клетку, расхождение фундопликации, изъязвление желудочной манжеты и т.д.

Операция Nissen заключается в простом окутывании желудка вокруг нижнего отдела пищевода. Совершенно необходимо иметь достаточный опыт успешного выполнения этой операции и надежные критерии отбора пациентов. Важно оценить степень давления, которое фундальный отдел желудка должен оказывать на пищевод, определить необходимую высоту манжеты и точно выбрать сегмент желудка, из которого она формируется. Многие осложнения этой операции обусловлены использованием неадекватной методики и плохим отбором пациентов. Не должны подвергаться операции Nissen пациенты с нарушениями моторики пищевода, некоординированной моторикой, слабыми волнами или отсутствием перистальтики, особенно те, которые по этим причинам имеют симптомы дисфагии. Не следует подвергать этой операции пациентов с тяжелым эзофагитом, стриктурой или укорочением пищевода, у которых невозможно низвести пищевод в брюшную полость на достаточную длину, или у которых имеется остаточное натяжение пищевода. Для правильного отбора пациентов, подвергающихся этой операции, совершенно необходимо полное предоперационное обследование, включающее манометрию и 24-часовую рН-метрию.

Операция Nissen — методика, которую чаще всего применяют для лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюксом. Предложенные технические модификации, развивая оригинальный метод, значительно снизили частоту осложнений. Мы продолжим описывать операцию Nissen с модификациями, предложенными в последние годы. Освобождение нижней части пищевода и фундального отдела проводится точно так же, как и при операции Hill.

На рисунке показано, что освобождены нижний отдел пищевода и пищеводно-желудочный переход . Желудочно-диафрагмальная связка пересечена, и три коротких сосуда пересечены и перевязаны проксимально. Пациенту введен назогастральный зонд (18F). Пищеводное отверстие диафрагмы ушито позади пищевода пятью швами нерассасывающимися нитями. Некоторые хирурги считают, что нет необходимости перевязывать короткие сосуды, выполняя фундопликацию по Nissen. Однако большинство хирургов полагает, что для того, чтобы осуществить адекватную мобилизацию фундального отдела желудка, выбрать подходящий его сегмент и произвести выворачивание на 360° без натяжения, совершенно необходимо перевязать, по крайней мере, три коротких сосуда.

До перехода к фундопликации необходимо убедиться, что пищеводное отверстие диафрагмы ушито правильно. Это значит, что между пищеводом, в который введен назогастральный зонд, и краем пищеводного отверстия допустимо ввести лишь кончик правого указательного пальца, как показано на рисунке. Если кончик указательного пальца не удается провести через пищеводное отверстие диафрагмы, это означает, что оно слишком сужено, и положение ближайшего к пищеводу шва необходимо изменить. Если оставшееся пространство слишком обширное, следует добавить один или два стежка, чтобы в отверстие проходил лишь кончик указательного пальца. Слишком широкое пространство между пищеводом и краем пищеводного отверстия облегчает смещение фундопликации в грудную клетку.

На иллюстрации показан момент, когда на нижний отдел пищевода наворачивают складку фундального отдела. Хирург выполняет наворачивание указательным и средним пальцами правой руки. Когда фундальныи отдел сдвинут к правому краю пищевода, его захватывают зажимом Babcock для завершения маневра. Если три коротких сосуда у верхней части желудка предварительно пересечены, то этот маневр может быть выполнен правильно и без натяжения. На рисунке показано, что в брюшную полость низведена достаточная для формирования манжеты без натяжения часть пищевода. Абдоминальный отдел пищевода должен иметь длину 4-7 см. Для формирования манжеты следует использовать только фундальныи отдел желудка. Не следует включать в манжету проксимальную часть тела желудка.

Имеются важные функциональные различия между мышечными волокнами фундального отдела и тела желудка . Мышечные волокна фундального отдела сокращаются и расслабляются синхронно с нижним сфинктером пищевода. Во время глотания, если на пищевод навернут фундальныи отдел, в момент расслабления нижнего пищеводного сфинктера фундальныи отдел расслабляется синхронно и комок пищи проходит в желудок без затруднения. Если при формировании манжеты использовалась проксимальная часть тела желудка, этот сегмент не будет расслабляться, препятствуя продвижению комка пищи, и в послеоперационном периоде будет наблюдаться дисфагия. DeMeester и соавт. продемонстрировали, что, используя для формирования манжеты вокруг пищевода часть тела желудка, легко ошибиться, так как некоторые пациенты имеют один, два и даже более коротких сосудов, проходящих ретроперитонеально.

До наложения швов, соединяющих обе стороны фундального отдела вокруг пищевода, анестезиолог должен оттянуть назогастральный зонд в средний отдел пищевода и ввести мягкий буж типа Hurt или Maloney, 50 F. Этот расширяющий мягкий буж следует проводить после наворачивания складки на пищевод. Если буж проводится до завязывания швов, процедура формирования манжеты может усложниться. Цель применения бужа — удержать манжету от чрезмерной компрессии пищевода, приводящей кдисфагии, синдрому газового вздутия, затруднению срыгивания и рвоте. Показано, что для достижения достаточности кардии нет необходимости иметь плотную фундопликацию. Кроме того, следует отметить, что при операции Nissen имеется еще один фактор, приводящий к компрессии абдоминального отдела пищевода. Это воздух в желудке, который сдавливает пищевод через складку фундального отдела.

На рисунке показан проведенный в желудок буж Hurst 50 F. Наложены два проленовых шва 2-0, включающих на одной стороне серозный, мышечный и подслизистый слои фундальнои складки слева, далее проходящие через стенку пищевода и включающие оба мышечных слоя, затем серозный слой фундальнои складки справа. Важно, что швы включают подслизистый слой, так как это мощнейший слой желудочно-кишечного тракта. Во избежание серьезных послеоперационных осложнений следует следить за тем, чтобы не перфорировать слизистую желудка и пищевода. Некоторые хирурги используют маленькие калибровочные бужи, 36 или 40 F, другие используют большие бужи до 60 F. Не все авторы проводят швы через мышечную стенку пищевода, так как полагают, что это не имеет большого значения из-за малой плотности мышечного слоя. Другие авторы, однако, считают, что эти швы на пищеводе способствуют сращению фундальнои манжеты с ним.

Два проленовых шва 2-0 на фундальной манжете завязаны на буже Hurt 50 F. При этом должно быть возможно без затруднений ввести палец между пищеводом и манжетой. Если палец ввести невозможно или он проводится с трудом, необходима коррекция фундопликации. Если пальцем обнаруживают большой промежуток между фундальнои складкой и пищеводом, то также должна быть произведена необходимая коррекция.

Высота переднего сегмента фундопликации должна составлять 1.5-2 см. Это высота, которая достигается использованием двух швов. Большая высота может привести к появлению симптомов обструкции. DeMeester производит формирование манжеты высотой всего в 1 см, накладывая один матрацный шов на тефлоновую прокладку.

После формирования фундопластики мягкий буж удаляют, а частично извлеченный ранее назогастральныи зонд возвращают на место. Повторно, как показано на рисунке, указательный палец вводят между пищеводом и манжетой. Без бужа указательный палец легче постепенно ввести внутрь, а промежуток может пропустить даже два пальца. Если точно следовать описанной методике, послеоперационные симптомы обструкции развиваются редко. У некоторых пациентов, однако, даже при соблюдении всех мер предосторожности в послеоперационном периоде глотание может быть затруднено в течение 2-4 недель, что обусловлено местным отеком тканей.

У некоторых больных затруднение глотания может быть более длительным. По этой причине желательно оставлять назогастральныи зонд, по крайней мере, на 1 неделю. Некоторые хирурги, во избежание дискомфорта от находящегося в просвете пищевода в течение недели назогастрального зонда, предпочитают добиваться желудочной декомпрессии посредством гастростомии (6). Гастростомия, помимо очень эффективной декомпрессии, способствует фиксации желудка к передней брюшной стенке, предупреждая его смещение в грудную клетку. Учитывая это, некоторые хирурги рекомендуют фиксировать желудочную манжету к правой ножке диафрагмы (16). Другие рекомендуют фиксировать ее к медиальной дугообразной связке несколькими швами. Чтобы улучшить фиксацию фундальной складки, Rossetti предложил накладывать два или три шва, включающих манжету и переднюю стенку желудка, как показано на вставке.

Рекомендуем прочесть:  Холангиопанкреатография: мр, эндоскопическая, ретроградная, показания, проведение обследования

Схематический разрез нижнего отдела пищевода и проксимального верхнего отдела желудка у пациентов, подвергшихся фундопликации по Nissen. Этот рисунок графически иллюстрирует, что кроме давления, оказываемого на пищевод желудочной манжетой, существует и другой фактор компрессии, который обычно не принимают во внимание при выполнении фундопликации по Nissen. Этим фактором является воздух, который, поднимаясь к зоне желудочной складки, повышает давление на стенку нижнего отдела пищевода через манжету. Чтобы предупредить появление симптомов обструкции пищевода при выполнении фундопликации по Nissen, следует принимать во внимание давление, которое будет оказывать этот воздух на нижний отдел пищевода.

Операцию Belsey производят торакальным доступом. Это позволяет мобилизовать пищевод от диафрагмы до дуга аорты, часто давая возможность низвести сегмент нижнего пищевода и пишеводно-желудочного перехода в брюшную полость, что не всегда удается при абдоминальном доступе. Кроме того, операция Belsey включает фундопликацию на 240, которая эффективно способствует созданию антирефлюксно-го барьера.

Вы нашли ответ на свой вопрос?
Да, спасибо за информацию.
79.55%
Еще нет, почитаю.
13.64%
Да, но проконсультируюсь со специалистом.
6.82%
Проголосовало: 88

Эффективное лечение ГПОД — грыжи пищеводного отверстия диафрагмы невозможно без восстановления нормального взаиморасположения пищевода и желудка. Сделать это можно только хирургическим путем. Суть таких операций заключается в уменьшении пищеводного отверстия диафрагмы до нормы (4 см) и формировании препятствия на пути обратного тока содержимого желудка. Для этого выполняют один из вариантов фундопликации. Название операции происходит от латинского слова «дно» и английского слова «складка», и она состоит в формировании складки из дна желудка, которая препятствует движению его содержимого вверх.

Разработано множество модификаций подобных операций: по Ниссену, Тупе, Дор, Черноусову.

Показания для фундопликации

Четких критериев и абсолютных показаний для хирургического лечения ГЭРБ не существует. Гастроэнтерологи в большинстве настаивают на консервативном лечении, хирурги же, как всегда,более привержены радикальным методам. Операция обычно предлагается в случаях:

  • Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.
  • Рецидивирующий эрозивный эзофагит.
  • Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.
  • Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.
  • Пищевод Баррета (предраковое состояние).
  • Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.

Фундопликация по Ниссену

Фундопликация по Ниссену обеспечивает надежность антирефлюксного механизма, так как манжетка из дна желудка полностью окружает пищевод. Кратко схему вмешательства можно представить так:

  • верхнюю часть желудка опускают из грудной в брюшную полость;
  • выделяют брюшную часть пищевода;
  • рассекают связку печени и желудка;
  • выделяют (мобилизуют) верхнюю треть желудка сзади;
  • сшивают ножки диафрагмы, чтобы уменьшить пищеводное отверстие;
  • сшивают переднюю и заднюю стенки верхней части желудка, в результате чего получается муфта, окружающая пищевод;
  • скрепляют переднюю стенку желудка и брюшную стенку.

Такая операция устраняет возможность заброса желудочного содержимого в пищевод, но она не является функциональной, так как формируется «абсолютный клапан», препятствующий отрыжке и рвоте, которые при определенных условиях необходимы. Пациенты испытывают вздутие, тяжесть и дискомфорт в животе всякий раз после употребления напитков с газом или большой порции пищи. Кроме того, манжета может сдавливать блуждающий нерв, иногда желудок и манжета перекручиваются по оси.

Фундопликация по Ниссе противопоказана при:

  • дискинезии пищевода;
  • снижении или отсутствии перистальтики пищевода;
  • тяжелом эзофагите, осложненном рубцами и укорочением.
  • освобождение от сдавления ветви блуждающего нерва;
  • сохранение физиологии сфинктеров и реализация защитных механизмов в виде отрыжки и рвоты, иногда необходимых;

Схема фундопликации по Тупе выглядит так:

  • заднюю стенку дна желудка подтягивают к правой стенке пищевода;
  • стенку желудка тремя-четырьмя нерассасывающимися одиночными швами фиксируют к культе правой пищеводно-диафрагмальной связки и правой стенке пищевода;
  • если позволяют размеры дна желудка и длина желудочно-селезеночной связки, фундопликацию проводят с двух сторон, фиксируя переднюю стенку дна желудка к передней стенке пищевода.

В Центре лапароскопии и абдоминальной хирургии больницы Заксенхаузен во Франкфурте операции фундопликации проводят лапароскопическим и открытым способами. Более того, здесь часто выполняют так называемые симультанные (сочетанные) лапароскопические операции, например, по поводу калькулезного холецистита, который нередко встречается у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Длительность операции при этом увеличивается не более чем на три четверти часа, а радикально излеченными оказываются сразу несколько заболеваний. Такая операция продолжается два с половиной-три часа.

Больные могут вставать с постели в тот же день, а еще через один-три дня выписываются. На брюшной стенке остаются лишь несколько следов от разрезов-проколов длиной до 1 см. Уже через две-три недели пациенты восстанавливают трудоспособность. Один-два месяца они соблюдают достаточно строгую диету, затем она постепенно расширяется, а через полгода характер питания не отличается от рациона здорового человека.

Фундопликая по Ниссену . Наиболее популярным до настоящего времени остается способ оперативного вмешательства, который предложил Nissen в 1961 г. Суть способа заключается в обертывании абдоминального отдела пищевода передней и задней стенками дна желудка с формированием циркулярной манжеты, охватывающей пищевод на 360°.

Такой способ формирования фундопликационной манжеты эффективен в устранении симптомов ГЭРБ, так как циркулярная манжета обладает хорошими антирефлюксными свойствами. К недостаткам этого способа фундопликации можно отнести риск таких осложнений, как сдавление стволов блуждающего нерва манжетой, каскадная деформация желудка, перекрут желудка и пищевода по оси, гиперфункция манжеты (стойкая дисфагия в послеоперационном периоде).

Противопоказания к фундопликации

  • Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.
  • Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
  • Онкологические заболевания.
  • Тяжелое течение сахарного диабета.
  • Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Если противопоказаний нет и все обследования проведены, назначается день операции. За три-пять дней до операции исключаются продукты, богатые клетчаткой, черный хлеб, молоко, сдоба. Это необходимо для уменьшения газообразования в послеоперационном периоде. Накануне операции разрешается легкий ужин, утром в день операции есть нельзя.

Эффективное лечение ГПОД — грыжи пищеводного отверстия диафрагмы невозможно без восстановления нормального взаиморасположения пищевода и желудка. Сделать это можно только хирургическим путем. Суть таких операций заключается в уменьшении пищеводного отверстия диафрагмы до нормы (4 см) и формировании препятствия на пути обратного тока содержимого желудка. Для этого выполняют один из вариантов фундопликации. Название операции происходит от латинского слова «дно» и английского слова «складка», и она состоит в формировании складки из дна желудка, которая препятствует движению его содержимого вверх.

Хирургия рефлюкса

На текущий момент крурорафия фундопликация по Ниссену представляет собой одну из самых распространённых хирургических операций, проводимых при расстройствах функционирования и нарушениях анатомического строения НПС — нижнего пищеводного сфинктера, а также рефлюксе (то есть забросе) в пищевод пищи и желудочного сока, что в свою очередь приводит к раздражению и воспалению.

Недуг подобного рода может быть как врождённым, так и приобретённым. Нередко заболевание связано с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, то есть мышечной границы между брюшной и грудной полостями. Крурорафия фундопликация, разработанная Рудольфом Ниссеном, по праву считается одним из «эталонов» хирургии и проводится в подавляющем числе случаев.

Фундопликация по Ниссену

Возможные послеоперационные осложнения и побочные эффекты

Крурорафия фундопликация по Ниссену является верным способом прекращения рефлюкса, однако не исключает возникновения послеоперационных осложнений. В их число входят:

  • дисфагия или расстройство акта глотания (в большинстве случаев проходит в течение полугода);
  • изжога;
  • вздутие живота;
  • диарея;
  • дискомфорт в животе;
  • язва желудочной манжеты;
  • смещение фундопликации в тело желудка или в грудную клетку;
  • расхождение фундопликации;
  • боли за грудиной и так далее.

Большая часть осложнений обусловлена некомпетентным отбором пациентов, поскольку существует ряд противопоказаний, при которых фундопликация строго не рекомендуется.

Суть метода, разработанного Ниcceном

Задачей данного способа лечения является повышение давления в НПС с целью предотвращения рефлюксов, то есть забросов в пищевод желудочного сока и пищи. Фундопликация осуществляется как традиционным, так и лапароскопическим путём. Как правило, предпочтение отдаётся второму способу. Суть операции в том, чтобы создать пятисантиметровую «манжету», которая предотвратит рефлюкс, а также дальнейшее развитие эзофагита — раздражения и воспаления пищевода.

Для конструирования манжеты фундальным отделом желудка опоясывают пищевод. На следующем этапе сшиваются ножки диафрагмы (непосредственно крурорафия), в результате чего уменьшается диаметр пищевого отверстия. После этого заднюю стенку желудка соединяют с передней стенкой, формируя муфту, опоясывающую брюшной отдел пищевода. Одновременно для фиксации созданной манжеты и предупреждения рецидива захватывается оболочка передней стенки пищевода. В конечном итоге передняя брюшная стенка и передняя стенка желудка фиксируются швами.

В ходе операции улучшается опорожнение и снижается число преходящих расслаблений при растяжении желудка, восстанавливается функциональное состояние и анатомическое строение НПС, его тонус.

Задачей данного способа лечения является повышение давления в НПС с целью предотвращения рефлюксов, то есть забросов в пищевод желудочного сока и пищи. Фундопликация осуществляется как традиционным, так и лапароскопическим путём. Как правило, предпочтение отдаётся второму способу. Суть операции в том, чтобы создать пятисантиметровую «манжету», которая предотвратит рефлюкс, а также дальнейшее развитие эзофагита — раздражения и воспаления пищевода.

Показания к оперативному лечению ГЭР подразделяются на «абсолютные» и «относительные». К абсолютным мы относим эпизоды апноэ, требующие реанимации (это как раз те больные, которые умирают при явлениях СВСД или ЖУС), рецидивирующую или длительно текущую пневмонию, эзофагит (диагностированный клинически, эндоскопически или но данным биопсии), неэффективность консервативной терапии (позицион ное и медикаментозное лечение). Относительными показаниями являются астмоподобный синдром, ложный круп, ночной кашель, эпизоды удушья, хроническая рвота.

Поскольку после операции Таля, которую мы применяем, практически нет летальности, а количество осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после операции невелико, врачи догоспитальной службы в нашем регионе и гастроэнтерологи не увлекаются длительной консервативной терапией ГЭР и рано направляют пациентов на хирургическое лечение.

Мы считаем, что длительное проведение (дольше 6 мес) позиционной терапии редко бывает эффективным, вызывая к тому же состояние дискомфорта у ребенка и беспокойство у родителей, а потому лучший метод лечения ГЭР у детей в возрасте старше 6 мес — хирургический. Операция, безусловно, не должна откладываться до 1—1,5 лет. Большинство пациентов, обращающихся к нам, обычно уже получали медикаментозное лечение и позиционную терапию, но без эффекта. Однако если до поступления консервативное лечение не проводилось, разумеется, мы с него начинаем, ожидая улучшения в течение 2 недель. Если за этот срок симптомы ГЭР сохранились и эффекта от консервативной терапии нет, то операцию проводим сразу, не откладывая.

В обычных случаях ребенок, которому планируется фундопликация по Талю в нашем госпитале, поступает утром, в день операции. Лично и считаю, что назогастральный зонд следует ставить только на время вмешательства и удалять его на операционном столе по окончании операции. На следующее утро ребенка начинают кормить и выписывают через 48 час после вмешательства. Мои коллеги, придерживающиеся более консервативных взглядов, оставляют назогастральный зонд на ночь и приступают к кормлению через 24 часа.

Рекомендуем прочесть:  Анализы на аллергены у детей и взрослых: виды, показания к исследованию, расшифровка результатов, где сдать

Иногда ребенка оставляют в больнице на 3 дня. В процессе дальнейшего наблюдении за больным, через 3—4 месяца после операции, проводится обследование с барием, цель которого — определить состояние манжетки и убедиться в отсутствии рефлюкса, а также в том, что не развилась параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 23-5). В тех случаях, когда после операции вновь возникли какие-либо проявления рефлюкса или имевшиеся симптомы ликвидированы не полностью, предпринимается исследование рН. Если в отдаленные сроки (в любое время) отмечается рецидив симптомов, которые были до операции, либо возникают какие-то иные сложности, следует повторно, тщательно, с самого начала проанализировать данный случай.

При оценке результатов хирургического лечения ГЭР учитывается, во-первых, ликвидирован ли рефлюкс, и, во-вторых, исчезли или нет его клинические проявления. Мы изучали отдаленные результаты в сроки от 1 года до 8 лет после операции, сопоставляя их с проявлениями рефлюкса, послужившими показанием к хирургическому лечению. Полученные данные представлены в таблице 23-2.

Упорная рвота исчезала абсолютно у всех детей сразу после операции. Нарушения питания удалось полностью корригировать в 97% наблюдений. Это позволяет предположить, что у остальных 3% больных эти нарушения были связаны нс с рефтюксом, а с иными причинами. Ликвидация апноэ (а соответственно профилактика СВСД и ЖУС) достигнута в 95% наблюдений. Респираторные симптомы купированы у 92% из тех пациентов, которые страдали от крупа, кашля или удушья, и у 91% детей с хронической, тяжелой или рецидивирующей пневмонией.

Менее 1 % больных утратили после операции возможность опорожнять желудок с помощью рвоты. Кроме того, из 1150 наших пациентов, оперированных к настоящему времени, у 2% возник рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и еще у 2% — рецидив ГЭР, связанный с несостоятельностью фундолликационных швов. В одном случае сформировался небольшой перипликационный абсцесс, потребовавший повторной операции, во время которой швы были распущены, а абсцесс дренирован.

У одного больного отмечалось расхождение краев раны брюшной стенки. В 6 наблюдениях (0,05%) развилась кишечная непроходимость, один из этих пациентов умер. В двух случаях возник синдром острога расширения желудка (рис. 23-6), оба пациента были излечены путем декомпрессии желудка с помощью назогастрального зонда на фоне уменьшения (в течение нескольких дней) объема энтерального питания. Многие среди наших пациентов, которым производилась фундопликацня, имели неврологические расстройства. Специальные аспекты, касающиеся этой категории больных, будут обсуждены позже.

Низкая частота развития у наших больных послеоперационной кишечной непроходимости связана, возможно, с тем. что мы (1) используем верхний поперечный разрез при лапаротомии, (2) во время операции постоянно «работаем» выше поперечно-ободочной кишки, (3) стараемся не касаться тонкой кишки и делать так, чтобы она не появлялась в ране, (4) не предпринимаем никаких дополнительных вмешательств и (5) оперируем максимально быстро.

Столь же низкая частота спаечной тонкокишечной непроходимости отмечается и после гастропексии по Bogema в отличие от фундопликации по Ниссену, после которой это осложнение развивается значительно чаще. Так, по данным одного из исследований, среди 156 больных, оперированных по Ниссену, тонкокишечная непроходимость возникла в 10.3% случаев. Возможно, в большинстве из этих наблюдений осложнение было связано не с фундопликацией непосредственно, а с выполнявшимися одновременно аппендэк томней, операцией Ледда (при мальротации) или гастростомией.

У тех же больных, которым производилась только операция Ниссена, ни с чем не сочетавшаяся, кишечная непроходимость отмечена в 1,8% случаев. В двух наблюдениях это осложнение привело к летальному исходу. Согласно суммарным данным еще 6 серий исследований по изучению результатов операции Ниссена, частота тонкокишечной непроходимости колебалась от 2,1% до 10% — среди 1319 больных осложнение разпилось у 43 (3,2%) пациентов (табл. 23-3).

В упомянутых 6 сериях исследований частота послеоперационного рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или несостоятельности манжетки после фундопликации по Ниссену колеба лась от 1 до 27%. Среди 1114 больных эти два осложнения отмечены у 79 пациентов, т. е. в среднем в 6,4% случаев.

Истинную частоту развития после фундопликации по Ниссену синдрома острого расширения желудка установить трудно, поскольку некоторые хирурги у детей в возрасте до 3 лет одновременно с операцией Ниссена традиционно накладывают декомпрессионную гастростому на короткий, а порой и на достаточно длительный промежуток времени.

Другие же гастростомию не делают. В одном из наблюдений среди 106 пациентов двоим потребовалась повторная операция — гастростомия в связи с синдромом острого расширения желудка. По данным других авторов, оперировавших 420 пациентов, гастростомия производилась всем детям в возрасте до 3 лет, но несмотря на это, у 12 больных после удаления гастростомической трубки развился данный синдром. Еще в одной работе отмечается, что среди 100 больных проблемы, связанные с расширением желудка в раннем или позднем послеоперационном периоде, возникали в 7% случаев.

А но данным авторов, анализировавших отдаленные результаты у 191 пациента, два летальных исхода наступили в результате некриза желудка, возникшего из-за невозможности опорожнить его путем рвоты. Еще двое больных умерли при явлениях кишечной непроходимости после операции Ниссена, когда невозможность возникновения рвоты привела к острому необратимому расширению и некрозу желудка и 12-перстной кишки. В одном из научных (и в какой-то степени философских) трудов, опубликованном в 1985 г., было высказано предположение, что синдром расширения (или, как его еще называют, большого газового пузыря) желудка — нс острое, а хроническое состояние, связанное с операцией Ниссена.

Кстати, в подтверждение тому, в литературе есть описание случая, когда ощущение дискомфорта, вызванное этим осложнением, вынуждало больного кусать губы (для того, чтобы не показать свои страдания) до такой степени, что возникло их изъязвление. Оперативное устранение произведенной во время первого вмешательства фундопликации ликвидировало это состояние дискомфорта, и пациент перестал кусать губы. Все вышесказанное позволяет говорить о том. что фуидопликация в меньшем объеме, т. е. создание неполной манжетки (в отличие от полной манжетки при операции Ниссена), является более разумным подходом при хирургическом лечении ГЭР.

У одного больного отмечалось расхождение краев раны брюшной стенки. В 6 наблюдениях (0,05%) развилась кишечная непроходимость, один из этих пациентов умер. В двух случаях возник синдром острога расширения желудка (рис. 23-6), оба пациента были излечены путем декомпрессии желудка с помощью назогастрального зонда на фоне уменьшения (в течение нескольких дней) объема энтерального питания. Многие среди наших пациентов, которым производилась фундопликацня, имели неврологические расстройства. Специальные аспекты, касающиеся этой категории больных, будут обсуждены позже.

Фундопликация по Тупе

Андре Тупе, как и его предшественник Ниссен, использовал методику выделения пищевода путём накладывания на ножки диафрагмы швов. В данном случае полное окутывание не происходит, так как смещается дно желудка, создавая фундопликационную манжетку не на триста шестьдесят, а на сто восемьдесят градусов. Техника по Тупе предполагает свободную переднею правую часть, что способствует высвобождению блуждающего нерва. В последующем метод претерпел изменения, затрагивающие формирования манжетки на двести семьдесят градусов.

Основными преимуществами данного метода являются:

  • Значительная редкость формирования стойкой послеоперационной дисфагии.
  • Незначительное образование газов, приводящих к дискомфортному ощущению у пациента.
  • Наличие хорошей отрыжки, без затруднений.

Из отрицательных сторон выделяют значительно низкие антирефлюксные свойства, чем у методики Ниссена. К фундопликации по Тупе прибегают у пациентов с нейромышечной аномалией, так как есть высокая вероятность рецидивирующей дисфагии из-за сбоя в перистальтической сокращаемости, происходящей в пищеводе.

Все о бронхите — Портал полезных знаний

Лечение гастроэзофагального рефлюкса путём фундопликации ввёл в медицинскую практику врач Рудольф Ниссен в 1955 году. Первая операция на желудок имела множество недостатков и вытекающих последствий, в дальнейшем же методика совершенствовалась и видоизменялась.

Несмотря на то, что большинство современных гастроэнтерологов приходят к единому мнению по поводу более длительного консервативного лечения, существуют показания, нуждающиеся в радикальном оперативном вмешательстве. К ним относятся Следующие факторы:

  • Продолжительное консервативное лечение, не дающее положительных, видимых результатов на состояние больного. В этом случае наблюдается постоянная симптоматика.
  • При наблюдении рецидивирующего эрозивного эзофагита.
  • В случае больших размеров диафрагмальной грыжи, способствующей сжиманию других органов и систем в организме.
  • Развитие характерной анемии, полученной вследствие открытого микрокровотечения, которое может быть вызвано из-за эрозии или грыжи.
  • При предраковом состоянии. При пищеводе Барретта.
  • В случае если пациент не способен проводить длительную медикаментозную терапию или вследствие индивидуальной чувствительности к ингибиторам протонной помпы.

Показания к хирургическому лечению

Лапароскопическая фундопликация назначается в таких случаях:

  • Для устранения стойких и продолжительных признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), не поддающихся медикаментозной терапии.
  • С целью снижения проявлений изжоги для уменьшения выраженности симптомов астмы.
  • Для коррекции грыжи пищеводного отверствия диафрагмы, которая является причиной осложнений при ГЭРБ.
  • Для выведения желудочной кислоты, которая проникла в пищевод в большом объеме и спровоцировала серьезные расстройства, в частности осложнила протекание ГЭРБ.

Подготовка к процедуре

Перед тем как проводить фундопликацию, доктор в обязательном порядке назначает ряд лабораторных и диагностических процедур, а также проводится особая подготовка пациента.

В качестве обследования применяется:

  • физический осмотр;
  • манометрия (специальный тест для измерения мышечных сокращений внутри пищевода в качестве реакции на глотание);
  • эндоскопия (с помощью эндоскопа изучается состояние слизистых как пищевода, так и желудка, а также при необходимости берутся образцы тканей для гистологического исследования);
  • рентген (позволяет доктору рассмотреть свойства структуры органов, особенно при использовании контрастирования).

Перед операцией пациент должен:

  • Обратиться к доктору за консультацией относительно употребления лекарственных средств. Приблизительно за 7 дней нужно будет отказаться от следующих препаратов: клопидогрель, варфарин (и иные препараты, разжижающие кровь), аспирин (препараты противовоспалительного типа).
  • За 12 часов отказаться от приема пищи и .
  • Организовать все условия нахождения дома после операции.

Лапароскопическая методика обладает малыми повреждениями, незначительным болевыми ощущениями, сокращённым послеоперационным периодом. К недостаткам метода относится продолжительность операции более чем в тридцать минут, тромбоэмболические осложнения, операция платная.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.

Оцените статью
Все о здоровье и методах их лечения