Холангиопанкреатография: мр, эндоскопическая, ретроградная, показания, проведение обследования

Доброго времени, многим будет интересно разобраться в своем здоровье и близких, и поведую Вам свой опыт, и поговорим мы о Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Скорее всего какие-то детали могут отличаться, как это было с Вами. Внимание, что всегда нужно консультироваться у узкопрофильных специалистов и не заниматься самолечением. Естественно на самые простые вопросы, можно быстро найти ответ и продиагностировать себя. Пишите свои вопросы/пожелания в комменты, совместными усилиями улучшим и дополним качество предоставляемого материала.

Техника проведения процедуры

Многих интересует вопрос о том, как проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Рассмотрим метод проведения обследования более подробно:

• После выполнения подготовительных мероприятий пациента укладывают на левый бок.
• В большинстве случаев применяется местная анестезия с помощью «Лидокаина» — им смазывают горло для уменьшения болезненных и дискомфортных ощущений во время введения эндоскопа. Многие думают, что эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — это процедура, которая выполняется под общим наркозом, но на самом деле это не так. Глубокий наркоз применяется лишь в тех случаях, когда предполагаются очень болезненные и сложные манипуляции.
• В ротовую полость вставляют загубник.
• Пациента просят сделать глубокий вдох и через рот вводят эндоскоп, ведя к желудку, а затем и к двенадцатиперстной кишке. Продвигая прибор, специалист проводит осмотр слизистой.
• Дойдя до двенадцатиперстной кишки, врач запускает в ее полость воздух, который раздувает стенки органа для более доступного исследования.
• Найдя дуоденальный сосочек, врач вставляет в него специальный катетер, сквозь который в панкреатические и желчевыводящие пути вводится контрастное вещество.
• После заполнения веществом всех протоков производятся рентгеновские снимки, которые выводятся на монитор, а иногда и распечатываются.
• Если необходимо провести лечебные манипуляции для определения опухоли, через эндоскоп вводится инструмент для взятия материала для биопсии. Также во время обследования возможно проведение процедуры для устранения патологий дуоденального сосочка.
• Врач обязательно осматривает стенки исследуемого органа на наличие активного кровотечения.
• Проводится профилактика возможных осложнений.
• После проведения всех манипуляций эндоскоп извлекается, а пациент переводится в палату, где некоторое время наблюдается специалистами.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — это процедура, которая в среднем длится около часа.

Возможные осложнения

Иногда во время обследования или же после него могут возникнуть различные осложнения. Это связано с тем, что эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — это инвазивная процедура. Наиболее распространенными опасными последствиями являются:

• Панкреатит. Это наиболее частое осложнение, которое характеризуется усилением болезненных ощущений в животе и повышением уровня амилазы в крови. В этом случае необходимо остаться в стационаре на несколько дней до устранения данного последствия.
• Повреждение стенок желчевыводящих путей или кишечника. Это может произойти по неосторожности врача во время проведения процедуры или при повреждении стенки камнем, который врач пытается удалить. При сильном дефекте желчь может скапливаться в окружающих тканях, что вызовет еще более серьезные осложнения. В этом случае требуется ушивание поврежденного участка.
• Аллергические реакции на введенное контрастное вещество или анестетик. Пациент чувствует головную боль, нехватку воздуха, головокружение, отек слизистых и другое.
• Холангит. Воспалительное поражение желчевыводящих путей. Может возникнуть по причине повреждения слизистой во время процедуры, а также при занесении инфекции при обследовании.
• Гнойные осложнения.
• Кровотечения.

Кроме вышеперечисленных осложнений могут возникнуть и другие неприятные последствия при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии — это ощущение комка в горле, тяжесть в желудке, метеоризм, царапины глотки, конъюнктивит и другие.

При появлении устойчивого повышения температуры, рвоты с кровью, приступообразных болей в животе, а также горлового кровотечения необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Промедление в этом случае может стоить человеку жизни.

Определение

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — что это такое? Данная процедура является комбинированным обследованием, включающим как эндоскопическое, так и рентгенологическое исследование поджелудочной железы и желчевыводящих путей. ЭРХПГ на сегодняшний день считается одной из наиболее точных диагностических мер. Обследование проводится в условиях стационара, в специально оборудованном для этого рентгенкабинете.

Но стоит помнить, что данный метод, по отзывам специалистов, считается весьма травмоопасным и может приводить к серьезным осложнениям. В связи с этим эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография не проводится с профилактической целью.

Противопоказания к процедуре

Так как ЭРХПГ относится к обследованиям, при которых могут возникнуть опасные осложнения, существует ряд противопоказаний к проведению данной процедуры. К ним относятся следующие состояния:

• острый панкреатит;
• острый вирусный гепатит;
• беременность;
• острый холагнит;
• стеноз двенадцатиперстной кишки и пищевода;
• инсулинотерапия;
• новообразования поджелудочной железы;
• стенозирующий дуоденальный папиллит;
• прием антитромбических лекарственных средств;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• аллергия на рентгенконтрастное вещество.

Многих интересует вопрос о том, как проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Рассмотрим метод проведения обследования более подробно:

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография представляет собой комбинацию эндоскопии (для обнаружения и канюлирования ампулы фатерова соска) и рентгенологического исследования после введения контрастного вещества в жёлчный и панкреатический протоки. Кроме получения изображений жёлчевыводящих путей и поджелудочной железы, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет осмотреть верхний отдел ЖКТ и периампулярную область, а также выполнить биопсию или произвести хирургическое вмешательство (например, сфинктеротомию, удаление жёлчного камня или размещение стента в жёлчном протоке).

Для успешного выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и получения качественных рентгенограмм, кроме эндоскопов и набора катетеров необходимы рентгенотелевизионная установка и рентгеноконтрастные препараты. В большинстве случаев ЭРХПГ выполняют с помощью эндоскопов с боковым расположением оптики. У больных, перенесших резекцию желудка по методу Бильрот-II, для выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии необходимо использовать эндоскопы с торцевой или скошенной оптикой.

Требования к рентгеновскому оборудованию достаточно высоки. Оно должно обеспечить визуальный контроль за ходом выполнения исследования, получение качественных холангиопанкреатограмм на различных его этапах, допустимый уровень облучения больного во время исследования. Для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографиииспользуют различные водорастворимые рентгеноконтрастные препараты: верографин, урографин, ангиографин, триомбраст и др.

Показания к проведению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии:

• Хронические заболевания жёлчных и панкреатических протоков.
• Подозрение на наличие конкрементов в протоках.
• Хронический панкреатит.
• Механическая желтуха неясного генеза.
• Подозрение на опухоль панкреатодуоденальной зоны.

Подготовка больных к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Накануне назначают седативные препараты. Утром больной приходит натощак. За 30 мин до исследования проводится премедикация: внутримышечно 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, метацина или 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 2% раствора промедола, 2-3 мл 1% раствора димедрола. В качестве наркотического анальгетика недопустимо использование морфиносодержащих препаратов (морфин, омнопон), вызывающих спазм сфинктера Одди. Залогом успешного проведения исследования является хорошая релаксация двенадцатиперстной кишки. Если достигнуть её не удалось и сохраняется перистальтика, то к канюляции большого дуоденального сосочка (БДС) приступать не следует. В этом случае необходимо дополнительно ввести препараты, угнетающие моторную функцию кишки (бускопан, бензогексоний).

Методика выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография включает следующие этапы:

• Ревизия двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка.
• Канюляция большого дуоденального сосочка и пробное введение рентгеноконтрастного препарата.
• Контрастирование одной или обеих протоковых систем.
• Рентгенография.
• Контроль за эвакуацией контрастного вещества.
• Проведение мероприятий для профилактики осложнений.

Оценка большого дуоденального сосочка (форма, величина, морфологические изменения, вид и количество отверстий) имеет большое значение как для диагностики заболеваний двенадцатиперстной кишки (опухоль, папиллит, стеноз сосочка), так и для оценки анатомо-топографических взаимоотношений кишки, большого дуоденального сосочка и протоковых систем. Для выявления патологии жёлчевыводящей системы большое значение имеет характер отделяемого из сосочка: гной, кровь, замазка, песчинки, паразиты.

При эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки сосочек обнаруживают на внутренней стенке нисходящей части кишки при осмотре сверху. Детальная ревизия сосочка затрудняется при выраженной перистальтике и сужении этого отдела, вызванном раком головки поджелудочной железы, первичным раком двенадцатиперстной кишки, увеличенной поджелудочной железой при хроническом панкреатите. Большое практическое значение имеет обнаружение двух сосочков двенадцатиперстной кишки — большого и малого. Дифференцировать их можно по локализации, размерам и характеру отделяемого. Большой сосочек располагается дистальнее, высота и диаметр его основания колеблются в пределах от 5 до 10 мм, через отверстие на верхушке выделяется жёлчь. Малый сосочек располагается приблизительно на 2 см прокси-мальнее и ближе кпереди, размеры его не превышают 5 мм, отверстие не контурируется, а отделяемого не видно. Изредка оба сосочка располагаются рядом. Панкреатография в таких случаях безопаснее и чаще удается, поскольку при неудаче контрастирования через большой сосочек её можно выполнить через малый.

В начале исследования проводят ревизию двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка в положении больного на левом боку. Однако в этом положении сосочек виден чаще в боковой проекции и не только канюляция, но и детальный осмотр его затруднён, особенно у больных, перенесших оперативные вмешательства на жёлчных протоках. Удобное для канюляции и рентгенографии фасное положение большого дуоденального сосочка нередко удается получить лишь в положении больных на животе. В некоторых случаях (при наличии дивертикула, у больных после оперативных вмешательств на внепечёночных жёлчных протоках) выведение большого дуоденального сосочка в удобную для канюляции позицию удаётся лишь в положении на правом боку.

Канюляция большого дуоденального сосочка и пробное введение контрастного вещества. Успех канюляции ампулы большого дуоденального сосочка и селективного контрастирования соответствующей протоковой системы зависит от многих факторов: хорошей релаксации двенадцатиперстной кишки, опыта исследователя, характера морфологических изменений сосочка и др. Важным фактором является позиция большого дуоденального сосочка. Канюляцию можно выполнять только в том случае, если он расположен во фронтальной плоскости и конец эндоскопа заведен ниже сосочка так, что он обозревается снизу вверх и хорошо видно отверстие ампулы. В такой позиции направление общего жёлчного протока будет снизу вверх под углом 90°, а панкреатического — снизу вверх и вперёд под углом 45°. Действия исследователя и эффективность селективной канюляции определяются характером слияния протоковых систем и глубиной введения канюли. Катетер предварительно заполняют контрастным веществом во избежание диагностических ошибок. Вводить его следует не торопясь, точно определив отверстие ампулы по его характерному виду и истечению жёлчи. Поспешная канюляция может оказаться неудачной из-за травмы сосочка и спазма его сфинктера.

При раздельном расположении отверстий жёлчной и панкреатической протоковых систем на сосочке для контрастирования первой из них катетер вводят в верхний угол щелевидного отверстия, а для заполнения второй — в нижний угол, придавая катетеру указанное выше направление. При ампулярном варианте БДС для достижения устья жёлчного протока необходимо за счёт сгибания дистального конца эндоскопа и движения подъёмника вводить катетер снизу вверх. Он будет скользить по внутренней поверхности «крыши большого дуоденального сосочка» и слегка поднимать её, что хорошо заметно, особенно при слиянии жёлчного протока и двенадцатиперстной кишки под острым углом и наличии длинного интрамурального отдела общего жёлчного протока. Для достижения устья панкреатического протока катетер, введенный в отверстие ампулы, продвигают вперёд, введя перед этим контрастное вещество. Используя указанные приёмы, можно или селективно, или одновременно контрастировать жёлчные и панкреатический протоки.

У больных, перенесших оперативное вмешательство (в частности, холедоходуоденостомию), нередко приходится селективно контрастировать протоки не только через устье большого дуоденального сосочка, но и через отверстие анастомоза. Только такое сложное исследование позволяет выявить причину болезненных состояний.

Рентгенологический контроль за положением катетера возможен уже при введении 0,5-1 мл контрастного вещества. При недостаточной глубине каню-ляции (менее 5 мм) и низком (близко к ампуле) блоке протоковой системы камнем или опухолью холангиография может оказаться безуспешной. При расположении канюли в ампуле большого дуоденального сосочка могут контрастироваться обе протоковые системы, а при глубоком (10-20 мм) введении её — одна.

Если контрастируется только панкреатический проток, то следует попытаться получить изображение жёлчных протоков, вводя контрастное вещество при извлечении катетера и выполняя повторную неглубокую канюляцию (3-5 мм) ампулы большого дуоденального сосочка, направляя катетер вверх и влево. Если канюля введена на 10-20 мм, а контрастного вещества в протоках не видно, то это означает, что она упирается в стенку протока.

Количество контрастного вещества, необходимое для выполнения холангиографии, различно и зависит от размеров жёлчных протоков, характера патологии, перенесенных операций и т. д. Обычно достаточно ввести 20-40 мл контрастного вещества. Выводится оно медленно, и это обстоятельство позволяет делать рентгенограммы в наиболее удобных проекциях, которые врач выбирает визуально. Концентрация первых порций вводимого при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии контрастного вещества не должна превышать 25-30%. Это позволяет избежать ошибок при диагностике холедохолитиаза в результате «забивания» конкрементов высококонцентрированными контрастными препаратами.

Для успешного выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и получения качественных рентгенограмм, кроме эндоскопов и набора катетеров необходимы рентгенотелевизионная установка и рентгеноконтрастные препараты. В большинстве случаев ЭРХПГ выполняют с помощью эндоскопов с боковым расположением оптики. У больных, перенесших резекцию желудка по методу Бильрот-II, для выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии необходимо использовать эндоскопы с торцевой или скошенной оптикой.

1. В чем заключается разница между диагностической и лечебной ЭРХПГ?

Диагностическая ЭРХПГ представляет собой контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Кроме того, при проведении ЭРХПГ есть возможность взять материал для биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования.

Диагностическую холангиопанкреатографию должен выполнять опытный эндоскопист, умеющий проводить премедикацию и манипулировать эндоскопом, поскольку завести катетер в сосочек двенадцатиперстной кишки иногда бывает достаточно сложно.

Лечебная ЭРХПГ включает в себя все элементы диагностической ЭРХПГ; кроме того, при необходимости производятся различные лечебные манипуляции, радикальные и/или паллиативные. Такими лечебными манипуляциями являются эндоскопическая папиллотомия, удаление камней из желчных протоков, установка пластикового или металлического стента.

2. Что должен знать и уметь специалист, выполняющий ЭРХПГ?

В последнее время обсуждается вопрос о необходимости иметь опыт терапевтической практики каждому специалисту, выполняющему ЭРХПГ. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) опубликовало список основных стандартных и специальных эндоскопических манипуляций. К диагностической ЭРХПГ относятся 75 манипуляций, а к лечебной ЭРХПГ — 25. Все лечебные манипуляции выполняются во время диагностической ЭРХПГ в тех случаях, когда патологическое образование находится в пределах досягаемости. В настоящее время создано много обучающих программ, которые помогают приобрести опыт проведения диагностической ЭРХПГ. Что же касается опыта выполнения лечебной ЭРХПГ, то он приобретается в процессе самостоятельной работы. В сложных случаях ЭРХПГ следует выполнять только специалистам, имеющим опыт проведения лечебных эндоскопических вмешательств.

Так как постоянно совершенствуется техника неинвазивных методов визуализации, таких как компьютерная томография, необходимость в проведении диагностической ЭРХПГ при подозрении на наличие у пациентов доброкачественных или злокачественных опухолей постепенно отпадает. В настоящее время показания к лечебной ретроградной холангиографии, напротив, постоянно расширяются; чаще всего она применяется в качестве дополнения при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

Диагностирование холедохолитиаза эндоскопи-стом, не имеющим опыта выполнения папиллотомий и удаления камней из протоков, предполагает проведение повторной ЭРХПГ с лечебной целью, что увеличивает риск развития осложнений, связанных с применением седативных препаратов и с лучевой нагрузкой, и увеличивает стоимость лечения.

При введении контрастного вещества выше места расположения стриктуры желчного протока эндоскопист не может обеспечить адекватный дренаж желчного протока, что увеличивает риск развития холангита.

3. Существуют ли какие-либо специфические особенности применения седативных и аналгезирующих средств во время выполнения ЭРХПГ?

Да, существуют. Большинство стандартных эндоскопических исследований выполняются с участием одного ассистента, что является достаточным для обеспечения контроля за состоянием пациента и выполнения исследования в адекватном объеме. При выполнении ЭРХПГ первый ассистент, находящийся у головного конца кровати, на которой лежит пациент, должен производить манипуляции с катетерами, проводниками и другими дополнительными инструментами, которые используются в ходе выполнения эндоскопии. Поэтому в данном случае необходим и второй ассистент, основной задачей которого является контроль за состоянием пациента.

В то время как диагностическое эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно выполняется быстро, проведение ЭРХПГ занимает довольно много времени. Значительная продолжительность и сложность этой процедуры обусловливают необходимость введения более высоких кумулятивных доз седативных препаратов и аналгетиков, которые могут вызывать различные нарушения у пациентов пожилого возраста с холедохолитиазом или стриктурами желчных протоков, а также у пациентов с хроническим панкреатитом, ежедневно принимающих наркотические аналгетики для снижения интенсивности болевого синдрома. В большинстве случаев эндоскопические исследования не представляют опасности для жизни пациентов, при их проведении стандартные седативные препараты и аналгетики вводит сам эндоскопист.

При этом необходимо осуществлять тщательный контроль за состоянием пациента, который во всех случаях должен включать пульсовую оксиметрию и, при наличии в анамнезе пациента тяжелого заболевания сердца, мониторирование сердечной деятельности. Ингаляции кислорода во время выполнения ЭРХПГ не следует назначать всем пациентам, но они могут потребоваться при развитии в ходе исследования относительной гипоксемии. Иногда появляется необходимость во введении антагонистов наркотических аналгетиков и бензодиазепинов; следует иметь под рукой все необходимое оборудование для восстановления проходимости дыхательных путей и проведения основных реанимационных мероприятий.

Врач всегда должен быть готов немедленно принять экстренные меры по поддержанию функций жизненно важных органов пациента.

В особых случаях, при выполнении ЭРХПГ пациентам пожилого возраста и пациентам, тяжелое состояние которых обусловлено наличием серьезных сердечно-легочных заболеваний, хроническим употреблением наркотиков, ожирением, вызванным обменными нарушениями, а также пациентам, которым невозможно провести исследование под местной анестезией, может потребоваться консультация анестезиолога.

4. Каковы наиболее распространенные показания к ретроградной холангиографии?

Основными показаниями к ретроградной холангиографии являются механическая желтуха и боли в животе, возможной причиной которых является нарушение проходимости желчных протоков, обусловленное наличием камней, опухолей или стриктур желчных протоков.

Практически во всех перечисленных случаях при подтверждении диагноза возникает необходимость проведения какого-либо лечебного вмешательства (удаления камней, установки стента и др.).
Широкое распространение лапароскопической холецистэктомии привело к увеличению частоты применения ретроградной холангиографии. Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии контрастное вещество обычно вводят через пузырный проток. Однако методика лапароскопического удаления камней из общего желчного протока и методика лапароскопического вскрытия и исследования общего желчного протока еще недостаточно детально разработаны и широко не применяются.

Поэтому хирурги часто выполняют ретроградную холангиографию с целью удаления камней из желчных протоков перед проведением лапароскопической холецистэктомии пациентам с предполагаемым холедохолитиазом или после проведения лапароскопической холецистэктомии в тех случаях, когда на полученных во время операции холангиограммах неожиданно обнаруживается холедохолитиаз. Лапароскопическая холецистэктомия несколько чаще приводит к развитию осложнений, чем традиционная открытая холецистэктомия, особенно если опыт хирурга невелик.

Эндоскопическая папиллотомия, сопровождающаяся или не сопровождающаяся установкой стента, характеризуется минимальной вероятностью возникновения в послеоперационном периоде несостоятельности культи пузырного протока. Ретроградная холангиография позволяет выявить такое редко встречающееся осложнение, как пересечение желчного протока. Кроме того, при выполнении ретроградной холангиографии диагностируются послеоперационные стриктуры желчных протоков. При этом можно либо произвести их дилатацию, либо провести стент.

Ретроградная холангиография также показана в тех случаях, когда обследуются пациенты с рецидивирующим течением острого панкреатита, диагностируется склерозирующий холангит у пациентов с предрасполагающими факторами (такими, как воспалительные заболевания кишки или СПИД), берется желчь для исследования желчных кристаллов или проведения других анализов, а также когда проводятся дополнительные исследования, например манометрия желчных протоков.

5. Как часто ретроградная холангиография выполняется успешно? С помощью каких методик можно увеличить количество успешно выполненных исследований?

Если хирург имеет достаточно большой опыт, доля успешно выполненных ретроградных холангиографий составляет 85-90 %. В большинстве случаев адекватное контрастирование и/или катетеризация желчных протоков обеспечивается при использовании стандартных катетеров, но в сложных ситуациях целесообразно применять специальные катетеры и приспособления. Стандартные катетеры с проволочными проводниками, покрытыми специальной оболочкой, как бы скользят внутри желчных протоков, что облегчает выполнение катетеризации. Введение контрастных веществ через эти катетеры с проводниками возможно, но не всегда удобно. В настоящее время разработаны и с успехом используются катетеры с отдельными каналами для проводника и для введения контрастных веществ, но недостатками этих катетеров являются их больший диаметр и жесткость.

Данные недостатки обуславливают определенные трудности в работе ассистентов, которые пытаются провести эти катетеры через инструментальный канал эндоскопа, имеющий небольшой диаметр. Эффективной методикой является использование однопросветного катетера с проволочным проводником для выполнения свободной катетеризации протока, последующего удаления проводника и свободного введения контрастного вещества. Ассистент может для введения контрастного вещества использовать шприц, с помощью которого также аспирируется воздух из катетера до введения контрастного вещества; эта манипуляция уменьшает риск попадания в желчные протоки пузырьков воздуха.

Некоторые выпускаемые промышленностью катетеры имеют сужающийся наконечник, небольшой диаметр и жесткость, сравнимую с жесткостью стандартных катетеров. Этими современными катетерами удобно манипулировать, они легко вводятся в протоки. Многие из этих катетеров нельзя применять в сочетании со стандартными 0,035 дюймовыми (0,9 мм) проводниками. Однако такие катетеры имеют и свои недостатки.

Раньше, если после катетеризации желчных протоков и выполнения холангиографий выяснялось, что пациенту необходимо произвести эндоскопическую папиллотомию, приходилось менять катетер на папиллотом с проволочным проводником диаметром 0,018 дюймов (0,49 мм), что технически достаточно сложно.

С недавнего времени в клинической практике стали использоваться проводники диаметром 0,021 дюймов и 0,025 дюймов (0,53 мм и 0,64 мм), обладающие жесткостью, достаточной для смены катетеров и проведения стентов. Эти проводники совместимы с катетерами, имеющими конические наконечники. Некоторые эндоскописты в сложных случаях используют папиллотомы при катетеризации желчных протоков. При этом следует прикладывать различное давление к режущей проволоке, для того чтобы ввести катетер точно в проток. Для катетеризации протоков можно использовать последние модели папиллотомов с покрытыми специальной оболочкой проволочными проводниками. Следует отметить, что для одновременного произведения манипуляций наконечником эндоскопа, катетером, папиллотомом и проводником необходима очень опытная бригада, состоящая из эндоскописта и его ассистентов.