Бимануальное гинекологическое исследование занимает центральное место в оценке состояния яичников. Симптомы, возникающие вследствие физиологических или патологических процессов в яичниках, обычно соответствуют данным физикального исследования. Некоторые заболевания яичников протекают бессимптомно, поэтому данные физикального исследования могут оказаться единственной информацией на первом этапе обследования.
Для правильной интерпретации результатов исследования необходимо знать пальпаторные характеристики яичников в разные периоды жизни.
В предменструальном возрасте яичники не должны пальпироваться. Если их удается прощупать, следует предположить их патологию и провести дальнейшее углубленное обследование.
В репродуктивном возрасте нормальные яичники пальпируется примерно у половины женщин. К наиболее важным характеристикам относятся: размеры, форма, консистенция (плотные или кистообразные) и подвижность. У женщин репродуктивного возраста, принимающих оральные контрацептивы, яичники пальпируются реже, меньших размеров и более симметричны, чем у женщин, не использующих эти средства.
У пациенток в постменопаузальном возрасте яичники функционально неактивны за исключением продукции небольшого количества андрогенов. Яичники больше не реагируют на гонадотропную стимуляцию и поэтому их поверхностная фолликулярная активность постепенно снижается, прекращаясь в большинстве случаев в течение трех лет с начала естественной менопаузы. У женщин, близких к началу естественной менопаузы, чаще обнаруживаются резидуальные функциональные кисты. В целом пальпируемое увеличение яичников в постменопаузальном периоде требует более критической оценки, чем у молодых женщин, поскольку в этой возрастной группе выше частота злокачественных новообразований яичников.
Примерно 1/4 всех опухолей яичников в постменопаузальном периоде имеют злокачественную природу, в то время как в репродуктивном возрасте только 10% опухолей являются злокачественными. В прошлом степень риска считалась настолько большой, что выявление любого увеличения яичника в постменопаузальном периоде (так называемый синдром пальпируемого постменопаузального яичника) служило показанием к хирургическому вмешательству. Появление более чувствительных диагностических методов визуализации органов малого таза изменило рутинную тактику. Обязательное удаление минимально увеличенных яичников в постменопаузе больше не рекомендуется.
Если у пациентки естественная менопауза длится 3 до лет и трансвагинальное УЗИ выявляет наличие простой однокамерной кисты менее 5 см в диаметре, дальнейшее ведение такой пациентки может состоять в повторных ультразвуковых исследованиях (включая трансвагинальные) для контроля за состоянием кисты. Образования большего размера или имеющие сложную ультразвуковую структуру лучше лечить хирургическим путем.
Функциональные кисты яичников — это не опухоли, а скорее нормальные анатомические варианты, возникающие в результате нормальной деятельности яичников. Они могут протекать как бессимптомные образования придатков или сопровождаться симптомами, которые требуют дополнительных исследований и, возможно, определенного лечения.
Когда фолликул яичника не разрывается в конце своего созревания, овуляции не происходит и может возникнуть фолликулярная киста. Следствием этого будет удлинение фолликулярной фазы цикла и, как результат, — вторичная аменорея. Фолликулярные кисты выстланы изнутри нормальными гранулезными клетками, и содержащаяся внутри них жидкость богата эстрогенами.
Фолликулярная киста становится клинически значимой, когда она достигает достаточно больших размеров, чтобы вызвать боли, или когда она сохраняется более одного менструального периода. Не совсем ясно, почему гранулезные клетки, выстилающие фолликулярные кисты, сохраняются после того времени, когда должна произойти овуляция, и продолжают функционировать в течение второй половины цикла. Киста может увеличиваться, достигая в диаметре 5 см и больше, и продолжает наполняться богатой эстрогенами фолликулярной жидкостью, поступающей из утолщенного слоя фанулезных клеток. Симптомы, вызванные фолликулярной кистой, могут проявляться в виде односторонней боли (от легкой до умеренной) в нижней части живота и изменениями характера менструального цикла.
Последние могут быть результатом как несостоявшейся последующей овуляции, так и избыточного количества выработанного внутри фолликула эстрадиола. Чрезмерная эстрогенная насыщенность организма при отсутствии овуляции гиперстимулирует эндометрий и вызывает нерегулярные кровотечения. При бимануальном гинекологическом обследовании может обнаруживаться одностороннее болезненное подвижное кистозное образование придатков.
Получив такие данные при первичном обследовании, врач должен решить, нужно ли предпринимать дальнейшее углубленное обследование, и решить вопрос о лечении. УЗИ органов малого таза рекомендуется пациенткам репродуктивного возраста при размере кисты более 5 см в диаметре. Это исследование выявляет однокамерную простую кисту без признаков крови или элементов мягких тканей внутри и без признаков разрастаний снаружи. Большинству пациенток ультразвукового подтверждения не требуется. Вместо этого женщину следует успокоить и назначить повторный осмотр через 6—8 недель.
У пациенток в постменопаузальном возрасте яичники функционально неактивны за исключением продукции небольшого количества андрогенов. Яичники больше не реагируют на гонадотропную стимуляцию и поэтому их поверхностная фолликулярная активность постепенно снижается, прекращаясь в большинстве случаев в течение трех лет с начала естественной менопаузы. У женщин, близких к началу естественной менопаузы, чаще обнаруживаются резидуальные функциональные кисты. В целом пальпируемое увеличение яичников в постменопаузальном периоде требует более критической оценки, чем у молодых женщин, поскольку в этой возрастной группе выше частота злокачественных новообразований яичников.
Яичник — это парная женская половая железа.
Анатомия. Яичник имеет плотноватую консистенцию, по форме напоминает косточку персика. Средние размеры яичника: длина 3—4 см, ширина 2—2,5 см, толщина 1—1,5 см. Располагаются яичники по обеим сторонам от матки, каждый на заднем листке широкой маточной связки (рис.), у боковой стенки таза, немного ниже терминальной линии и примерно на середине ее. С маткой яичник соединен собственной связкой. К боковой стенке таза прикрепляется посредством связки, подвешивающей яичник.
Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковыми артериями, отходящими от брюшной аорты или от левой почечной артерии. Часть яичника снабжается кровью за счет ветвей маточной артерии. Вены яичника соответствуют артериям. Лимфоотток происходит в парааортальные лимфатические узлы. Иннервация осуществляется из солнечного, верхнебрыжеечного, подчревного сплетений.
Большая часть яичника расположена внебрюшинно. Под белочной оболочкой яичника располагается его корковая зона. В ней содержится большое количество примордиальных фолликулов на разной стадии зрелости. Примордиальный фолликул образован яйцеклеткой, окруженной уплощенными эпителиальными клетками. Зрелый фолликул имеет в диаметре 6—20 мм и носит название граафова пузырька, полость его изнутри выстлана гранулезной оболочкой и заполнена фолликулярной жидкостью.
Граафов пузырек во время овуляции лопается и из фолликула выходит яйцеклетка, а из гранулезной оболочки образуется желтое тело, которое в 2—3 раза превышает размеры граафова пузырька. В желтом теле бывшая полость граафова пузырька заполнена фибрином, а по периферии имеется ободок фестончатого строения желтоватого цвета (см. Менструальный цикл).
В норме при двуручном (влагалищно-брюшностеночном) исследовании яичника обычно пальпируется только у худощавых женщин.
Яичник (ovarium, oophoron) — парная женская половая железа (гонада).
Эмбриология
Закладка половых желез, первоначально одинаковая для яичника и тестикул, происходит на 6-й неделе жизни зародыша. На внутренней поверхности вольфова тела (первичная почка; развивается в начале второго месяца зародышевой жизни) появляются разрастания зародышевого (целомического) эпителия, первоначально в виде валика (половая складка), который в дальнейшем, развиваясь, дифференцируется и превращается в яичник или семенник.
Развитие полового зачатка (валика) в направлении яичниковой гонады состоит в том, что эпителий его начинает врастать в подлежащую мезенхиму в виде плотных клеточных тяжей (рис. 1). Разрастаясь, половая железа постепенно обособляется от вольфова тела. На этой стадии развития первичная гонада еще имеет индифферентный характер. Специальное развитие яичника начинается с конца второго месяца эмбриональной жизни и заканчивается только в постэмбриональном периоде. Плотные эпителиальные тяжи индифферентной половой железы, врастая в мезенхиму, разобщаются последней на обособленные клеточные группы («яйцевые» шары). Клетки каждой из таких групп располагаются таким образом, что одна из них, первичное яйцо (овогония), располагается в центре, а остальные — по периферии клетки в один ряд (клетки яйцевого эпителия). Все образование в целом носит название первичного (примордиального) фолликула. Вначале фолликулы разбросаны в большом количестве по всему яичнику. В дальнейшем центрально расположенные фолликулы погибают, остаются только фолликулы, находящиеся в периферических частях половой железы (корковый слой дефинитивного яичника).
Анатомия
Размеры яичника: длина 3—4 см, ширина 2—2,5 см, толщина 1—1,5 см. Вес 6—8 г. Правый яичник обычно несколько больше и тяжелее левого.
В яичнике различают: две поверхности — внутреннюю, или среднюю (facies medialis), и наружную, боковую (facies lateralis); два края — внутренний свободный (margo liber) и брыжеечный, или прямой (margo mesovaricus, s. rectus). Наружная поверхность яичника (латеральная) прилегает к боковой стенке таза, располагаясь здесь в углублении, или ямке (см. ниже fossa ovarica). Внутренний свободный край яичника направлен кзади (в дугласово пространство).
Брыжеечный (прямой) край обращен кпереди, граничит с брыжейкой яичника (короткая дупликатура брюшины, mesovarium) и принимает участие в образовании ворот яичника (hilus ovarii), через которые в яичник поступают артерии, вены, лимфатические сосуды, нервы.
Типичное нормальное положение яичника (цветн. рис. 1). Яичник лежит у боковой стенки таза, приблизительно посредине терминальной линии (ниже ее). Он свободно и подвижно соединен собственной связкой (lig. ovarii proprium) с маткой. Своим брыжеечным краем яичник как бы вставлен в задний листок широкой маточной связки. Место перехода яичникового покровного эпителия в эндотелий (мезотелий) брюшины широкой связки хорошо различимо: оно выступает в виде белесоватой линии (линия Фарра — Вальдейера). Яичник прилежит к широкой связке не вплотную, он помещается в углублении (ямке) на брюшине (fossa ovarica). Ямка находится под терминальной линией в углу между расхождением a. iliaca ext. и a. iliaca int. Кзади ямка ограничена мочеточником и общими подвздошными сосудами, сверху — наружными подвздошными сосудами, снизу — маточными артериями (аа. uterinae). Свободный выпуклый край яичника обращен назад и кнутри, брыжеечный — вперед и несколько кзади. Внутренняя поверхность яичника прикрыта воронкой соответствующей трубы и ее брыжейкой (mesosalpinx), благодаря чему здесь образуется так называемый яичниковый мешок (bursa, s. saccus ovarica).
Связки. Собственные связки яичника (ligg. ovarii propria) начинаются от дна матки, кзади и ниже места соединения трубы о маткой, заканчиваются у маточных полюсов правого и левого яичника. Собственные связки, в смысле фиксации, оказывают мало влияния на положение яичника.
Парные воронко-тазовые, или подвешивающие, связки (ligg. infundibulopelvica, s. suspensoria ovariorum) представляют собой части широкой маточной связки (ее складки), которые уже не содержат трубы. Каждая связка начинается у трубного полюса правого и левого яичника и от брюшного отверстия трубы. Воронко-тазовые связки по существу также нельзя считать подлинно фиксирующим фактором, поддерживающим нормальное типичное положение яичника.
Трубно-яичниковые связки (ligg. tuboovarica) — парные складки брюшины (части широкой маточной связки), идущие от брюшного отверстия правой и левой трубы до трубного полюса соответствующего яичника. На этих связках лежат большие яичниковые фимбрии (fimbriae ovaricae).
Кровоснабжение. К яичнику идут 2 артерии, анастомозирующие между собой: a. ovarica и ramus ovaricus (ветвь a. uterinae). Яичниковые артерии, отойдя от брюшной аорты (чаще a. ovarica dextra) или от левой почечной артерии (чаще a. ovarica sinistra), спускаются в малый таз, доходят до широкой связки матки, продолжая свой путь в толще воронко-тазовой связки (lig. infundibulopelvicum) в направлении к матке. Здесь a. ovarica делится на несколько ветвей, одна из которых (основной ствол a. ovarica) продолжается в брыжейку яичника, в его ворота. Ряд ветвей а. ovarica направляется непосредственно к яичнику.
Часть яичника (половина или треть), соответствующая маточному концу, снабжается кровью в основном за счет ветвей маточной артерии, а часть, соответствующая трубному концу,— из системы яичниковой артерии.
Вены яичника (vv. ovaricae) соответствуют артериям. Образуя лозообразное сплетение (plexus pampiniformis), они идут через воронко-тазовую связку, впадая чаще в нижнюю полую (правые) и левую почечную (левые) вены. В самом яичнике вены образуют сплетение в мозговой зоне и в воротах яичника. Центром, объединяющим все венозные сплетения малого таза, является маточное сплетение (В. Н. Тонков).
Лимфатическая система. Лимфатические сосуды яичника начинаются капиллярными сетями возле его яйцесодержащих фолликулов. Отсюда лимфа проводится в лимфатические сосуды мозгового вещества яичника. У ворот яичника выделяется подъяичниковое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subovaricus), откуда лимфа отводится по сосудам, следующим в составе сплетения яичниковой артерии, в аортальные лимфатические узлы.
Иннервация. Яичник имеет симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Последняя некоторыми авторами оспаривается (С. Д. Астринский). Категорически все же парасимпатическую иннервацию оспаривать нельзя. Симпатическая иннервация обеспечивается постганглионарными волокнами из солнечного сплетения (plexus solaris), верхнебрыжеечного (plexus mesentericus superior) и подчревного (plexus hypogastrics) сплетений. Парасимпатическая иннервация осуществляется за счет nn. splanchnici pelvici.
Морфология рецепторного аппарата яичника изучена недостаточно. Некоторые авторы даже утверждают, что описываемые в литературе рецепторы следует считать артефактами. Все же в исследованиях последних лет рецепторы описываются во всех слоях яичника, в его корковом и чаще мозговом слое, а также и в hilus ovarii.
- Гистология
- ФизиологияПатология
- Пороки развития
- Апоплексия
- Опухоли яичника
- Операции
Трубно-яичниковые связки (ligg. tuboovarica) — парные складки брюшины (части широкой маточной связки), идущие от брюшного отверстия правой и левой трубы до трубного полюса соответствующего яичника. На этих связках лежат большие яичниковые фимбрии (fimbriae ovaricae).
Яичники – это парная женская половая железа, расположенная справа и слева от матки. Основные функции яичников – выработка половых гормонов и «выращивание» яйцеклеток.
Болевые ощущения в яичниках – довольно распространенная жалоба на приеме у гинеколога. Однако боли, отдающие в область яичников, на самом деле могут быть результатом патологических процессов в других, соседних органах:
- Острого аппендицита (если это боль в правой нижней части живота);
- Спаечного процесса в малом тазу (ноющая тянущая боль);
- Заболеваний прямой кишки и мочевого пузыря и т. д.
Боль в самих яичниках может отдавать в надлобковую область, в бок, в поясницу. Возможные причины появления этих болей очень многообразны. Среди них выделяют:
- Овуляторный синдром (патологии менструального цикла);
- Воспалительные заболевания;
- Наличие кист или опухолей;
- Гормональные нарушения;
- Аномалии развития внутренних женских половых органов и т. д.
Воспалительные процессы в яичниках
Воспаление яичников называется оофоритом, когда воспалительный процесс захватывает яичники и маточные трубы – это аднексит. В этом случае в период обострений появляются достаточно сильные боли в нижней части живота, которые могут отдавать в пояснично-крестцовый отдел позвоночника и прямую кишку. Обычно боли носят периодический характер, могут усиливаться при мочеиспускании. Возникновение болевого синдрома провоцируется снижением иммунитета на фоне переохлаждения, простудных инфекций, физического и психического переутомления, стрессов. Также наблюдается повышенная раздражительность, нарушения сна, склонность к депрессии, снижение полового влечения.
Наиболее часто аднексит является последствием заражения ИППП (хламидии, микоплазмы и т. д.). Наличие самой инфекции обычно не имеет клинических симптомов. При отсутствии лечения аднексит может привести к бесплодию.
Киста представляет собой образование в виде капсулы, заполненной жидкостью. В большинстве случаев при небольших размерах кисты заболевание протекает бессимптомно. Кисты не склонны к быстрому росту. Иногда может появляться ноющая боль с правой или левой стороны живота (там, где расположена киста), чувство тяжести в животе. Ощущение дискомфорта может усиливаться во время полового акта.
Резко выраженный болевой синдром возникает при разрыве кисты или перекручивании ее ножки.
Поликистоз и единичные кисты яичников – это разные заболевания. Поликистоз яичников представляет собой эндокринную патологию и возникает на фоне серьезных гормональных нарушений в организме. При этом заболевании хронические, тянущие боли в области низа живота сочетаются с нарушениями менструального цикла (нерегулярные месячные или полное их отсутствие). Также для поликистоза яичников характерны такие симптомы, как жирная кожа, повышенное оволосение, резкое увеличение веса тела.
Патологическое перекручивание придатков яичников провоцируется их подвижностью в полости малого таза в сочетании с высокой физической активностью. К факторам, способствующим появлению этой патологии, относят детский возраст, медикаментозную стимуляцию овуляции, беременность и любые другие факторы, приводящие к увеличению размеров яичников. При этом возникает резкая боль в области яичников, при пальпации живота определяется болезненная припухлость.
В этом случае капсула кисты или опухоли лопается и ее содержимое изливается в брюшную полость, что сопровождается раздражением тканей и внутренним кровотечением. В момент разрыва капсулы ощущается сильная резкая боль. Артериальное давление падает, возможна потеря сознания. В такой ситуации требуется экстренное хирургическое вмешательство, так как это чревато развитием перитонита.
Также может иметь место апоплексия яичника – кровоизлияние в яичник, за которым следует его разрыв и массивное кровотечение в брюшную полость. Приступ начинается с внезапных острых болей в области пораженного яичника, которые отдают в поясницу, бедро и прямую кишку. Из-за кровотечения происходит резкое снижение артериального давления и наступает коллапс (сердечная слабость, тахикардия, снижение сосудистого тонуса). Симптомы апоплексии яичника могут проявляться в двух формах:
- Болевая – сопровождается сильным болевым синдромом и шоком, который и становится причиной падения артериального давления;
- Анемичная, или геморрагическая – когда болевой синдром не очень выражен, но из-за обильной кровопотери и падения давления отмечается бледность, сухость кожи, сильная слабость вплоть до потери сознания.
Температура тела обычно не повышается. Чаще встречается апоплексия правого яичника и возникает она, как правило, у женщин в возрасте до 40 лет.
Внематочная (трубная) беременность
Трубная беременность возникает, если оплодотворенная яйцеклетка внедряется не в слизистую оболочку матки, а в слизистую маточной трубы. Когда начинается прерывание внематочной беременности, появляются периодические схваткообразные ноющие боли в яичнике и мажущие кровянистые выделения. С течением времени эти симптомы усиливаются. При подозрении на трубную беременность следует немедленно обратиться к врачу.
Прерывание внематочной беременности бывает в виде трубного аборта (отслойка плодного яйца от стенки трубы и его изгнание в брюшную полость) или разрыва маточной трубы. Симптомы в этих случаях идентичны: внезапная сильная боль в яичнике и маточной трубе, признаки внутреннего кровотечения: падение давления, головокружение, учащение пульса, бледность.
Кровь из маточной трубы изливается в брюшную полость и скапливается в пространстве между маткой и прямой кишкой, поэтому боли могут сильно отдавать в задний проход. В данной ситуации необходимо срочное оперативное вмешательство.
При общем осмотре определяют рост, вес, артериальное давление, состояние сердца, легких и лимфатических узлов. Отмечают необычную структуру и распределение волос на теле и лице. Выявляют увеличение, болезненность или узлы щитовидной железы.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.