— Юлия Александровна, взгляд эндокринологов на лечение транссексуализма чем-то отличается? В основе этой проблемы может лежать эндокринная патология?
— Эндокринологи работают совместно с психиатрами и пластическими хирургами. У всех врачей, пытающихся помочь транссексуалам, взгляд на эту проблему один. Транссексуализм – это заболевание, характеризующееся стойким осознанием своей принадлежности к противоположному полу. С физической точки зрения эти люди не имеют никаких отклонений. У них правильное, соответствующее генетическому полу, формирование гениталий. Гормональный фон тоже находится в норме. Когда у человека изначально нарушен гормональный фон, это не транссексуализм. В таких случаях, как правило, мы говорим о различных формах гермафродитизма. При гермафродитизме также случается, что генетический и физиологический пол – один, а человек ощущает его другим.
Помощь в правильной постановке диагноза при лечении траснссексуалов – одна из главных задач эндокринолога (окончательный диагноз устанавливает психиатр). Эндокринолог должен исключить гормональную патологию. И если что-то не так с гормонами, начать гормонотерапию.
— Скольким пациентам, которые к вам обращаются, вы ставите диагноз транссексуализм?
— Несколько лет назад в нашем центре была такая статистика. В среднем к нам обращается около 180 человек в год. Из них диагноз транссексуализм был менее чем в половине случаев. В остальных случаях чаще всего имеют место различные психические расстройства, достаточно редко – гермафродитизм.
Как я уже сказала, диагноз транссексуализм ставит психиатр. Сегодня кому-то это нравится, кому-то нет. Но пока в международной классификации болезней он входит именно в раздел психиатрических заболеваний.
— В чем заключается помощь эндокринолога?
— Если человек обращается к нам в первый раз с желанием изменить пол, наша задача — исключить эндокринную патологию и отправить его на консультацию к психиатру. Если заключение психиатра уже есть, диагноз транссексуализм поставлен, мы начинаем гормонотерапияю и подбираем препараты гормональной терапии. Лечение транссексуализма, как правило, состоит из двух этапов. На первом пациентам назначается заместительная гормонотерапия, которая помогает привести внешность пациента в соответствие с желаемым полом. Второй этап начинается после хирургического лечения, в том случае, если пациенту удаляются гормонопродуцирующие органы: яички – у мужчин, яичники — у женщин. На втором этапе назначается пожизненная гормонотерапия.
— Расскажите, пожалуйста, подробнее о первом этапе. Это правда, что на фоне заместительной гормонотерапии происходят разительные изменения?
— В случае женского транссексуализма (биологическая женщина хочет стать мужчиной) назначаются мужские гормоны андрогены. Это — инъекционные препараты тестостерона, вводимые в дозах, которые получают мужчины с дефицитом половых гормонов. В случае мужского транссексуализма (биологический мужчина хочет стать женщиной) подбираются дозы женских половых гормонов эстрогенов, при необходимости – присоединятся антиандрогенные препараты. Лекарственных препаратов на основе эстрогенов гораздо больше. Есть возможность выбора. Если тестостерон вводится только с помощью инъекций, то эстрогены применяются в виде гелей, таблеток, пластырей. Именно таблетки – самая популярная форма. В обоих случаях гормональный фон обязательно контролируется с помощью анализов на гормоны, общего анализа крови и др.
Гормональная терапия, действительно, приводит к значительным внешним и даже, как отмечают сами пациенты, внутренним изменениям. Мужские гормоны у женщин стимулируют рост волос на лице и теле. Грубеют черты лица. Меняется тембр голоса. Иногда мужские гормоны у женщин вызывают увеличение размера ноги, помимо этого, становятся крупнее кисти рук. При приеме эстрогенов у пациентов с мужским транссексуализмом, напротив, волос на лице и теле становится меньше. Препараты гормональной терапии приводят к росту грудных желез – иногда они увеличиваются до 3 размера. На фоне адекватной гормонотерапии транссексуалы внешне начинают полностью соответствовать выбранному полу – до такой степени, что «распознать» их становится просто невозможно.
— А что происходит на втором этапе?
— После удаления яичек пациенты с мужским транссексуализмом продолжают принимать эстрогены. Необходимость в приеме антиандрогенов отпадает. После удаления яичников мужские гормоны у женщин не отменяются. Иногда после таких операций может потребоваться изменение дозы гормонов. Когда организм человека остается без гормонопродуцирующих органов, заместительная гормональная терапия показана стопроцентно. Иначе организм погибнет. Начнет выходить из строя все: костная система, мышцы, важнейшие органы.
— Как пациенты переносят гормонотерапию?
— В целом очень хорошо. И в том и в другом случае очень важна психологическая составляющая: происходящие день ото дня изменения приносят транссексуалам огромную радость. Меняется общее самочувствие, проходит депрессия. Конечно, имеются и проблемные моменты. Мы о них знаем, предупреждаем пациентов. Но они случаются достаточно редко.
— Речь, видимо, идет о побочных эффектах? В чем они заключаются?
— Превышение доз эстрогенов способно привести к повышению свертываемости крови, тромбозам. Большие дозы эстрогенов вызывают дисбаланс других гормонов: они начинают вырабатываться в других количествах, и мы начинаем с этим бороться. В частности, достаточно часто повышается уровень гормона пролактина.
Если терапия подобрана правильно, если пациента наблюдает грамотный специалист, побочных эффектов не будет. Главное не заниматься самолечением.
— А часто занимаются?
— Достаточно часто. Во-первых, в отличие от Запада, у нас можно без рецепта приобрести практически все лекарственные препараты, включая препараты гормональной терапии. Во-вторых, с развитием Интернета стала доступна различная медицинская информация. На специализированных сайтах легко найти инструкции по самостоятельному началу гормонотерапии – с названиями препаратов, схемами лечения. Нельзя сказать, что информация перевирается. В целом она достоверная. Но все равно при гормонотерапии есть нюансы, которые может оценить только врач. Не бывает общих дозировок. Доза подбирается, исходя из показателей анализов, общего состояния здоровья, наличия сопутствующих заболеваний, уже произошедших и желаемых в будущем изменений и т.д. Только врач способен оценить все эти факторы в совокупности, и в результате сказать, что этому, пациенту, например, нужно уколы делать чаще, а этому – реже. Это касается не только лечения транссексуализма, но и любого другого лечения.
— Вы занимаетесь лечением транссексуалов почти десять лет. С кем легче работать – с биологическими мужчинами или женщинами?
— На этот вопрос нельзя ответить однозначно, и у тех, и у других есть свои особенности. Например, пациенты с мужским транссексуализмом чаще занимаются самолечением и у них чаще случаются передозировки. У них очень трепетное отношение к собственной внешности. А передозировки часто случаются из-за того, что – есть такое выражение – «нет предела совершенству». Она уже и так хорошо выглядит: появилась грудь, отрасли волосы, изменилась кожа, ресницы – густые и пушистые, косметика наложена правильно. И все равно хочется большего. В результате они сами принимаются увеличивать дозу. С пациентами с женским транссексуализмом как-то проще – такое ощущение, что они вбирают в себя все самые лучшие мужские качества: сдержанность, пунктуальность, четкость.
— Бывает, что пациент отказывается от гормональной терапии? Например, передумал.
— Бывает. Если он не удалил гормонопродуцирующие органы, при отмене гормонотерапии все изменения идут вспять. Внешне он опять возвращается к своему биологическому полу. Однако чаще всего это означает, что диагноз был изначально поставлен неправильно. Как я уже сказала, на это врожденное заболевание ничем нельзя повлиять, кроме как дать человеку желаемое.
— Существует мнение, что гормональную терапию надо начинать как можно раньше. Это так?
— Эта точка зрения связана с тем, что якобы при более ранней терапии можно достичь более явных изменений, поскольку гормоны лучше действуют на молодой организм. Это не всегда так. Я бы не привязывала изменения к возрасту. Все зависит от индивидуальной чувствительности рецепторов. Можно начать андрогенотерапию в 40 лет, и вырастет пышная борода. А можно и в двадцать лет не получить желаемых результатов. Я бы сказала, что – в целом — нужно как можно раньше начать этот путь. Осознал проблему – получи диагноз, начни лечение и измени свою жизнь. Транссексуал в плену чужого для него тела испытывает серьезные страдания. Чем раньше он придет в соответствие с желаемым полом, тем быстрее прекратятся его страдания, быстрее наступит социализация. Он проживет более качественную и счастливую жизнь.
— В каком возрасте к вам обращаются?
— В основном в молодом возрасте. Условием для постановки диагноза является совершеннолетие. В современном мире отношение к транссексуалам поменялось, люди вокруг стали более терпимыми и понимающими. В России, к сожалению, до общемирового уровня толерантности пока еще далеко, но и у нас есть положительная тенденция. Поэтому сегодня существует достаточно много возможностей лечения транссексуализма. Раньше было по-другому. Транссексуалов не отличали от гомосексуалистов, эта проблема воспринималась как распущенность. Поэтому обращались и в 40, в 50 лет, имея за плечами искалеченную жизнь.
Конечно, что касается толерантности, на Западе транссексуалам приходится легче. Во многих странах педагогам и психологам, а через них и родителям, запрещено оказывать давление на ребенка, если он не определился с полом. Если этого не произошло до вступления в пубертатный период, когда меняется гормональный фон, может быть даже назначена приостанавливающая (так называемая анти-гормональная) терапия. В классе моего брата, который учился в Англии, были девочки-близнецы. Одна – девочка как девочка, в юбочке, с длинными волосами, любимые игрушки – куклы. Другая – настоящий мальчишка, и внешне, и по манерам, и по поведению. Окружающие относились к этому совершенно нормально. В нашей стране, к сожалению, таких счастливых людей гораздо меньше. Есть семьи, где родители, братья и сестры относятся к этому с пониманием, оказывают поддержку. Но и иногда случаются и трагедии: на транссексуалов оказывают серьезное давление, родители отказываются от них, выгоняют из дома.
— И здесь, наверное, оказать поддержку способен именно врач?
— Конечно. Так и происходит, если пациент находит такого врача. Врач играет в их жизни большую роль, становится очень значимым человеком. Многих наших пациентов мы уже встречаем как старых друзей. Они делятся своими радостями и горестями. Приглашают на свадьбы.
— Как часто после лечения транссексуализма создаются семьи?
— Достаточно часто. Причем, как правило, транссексуалы не скрывают от своих партнеров, что изменили пол. Женятся или выходят замуж, заводят детей. И никто не может отличить, что когда-то они были другого пола. Что касается детей, тут тоже есть свои нюансы. Как вариант — детей усыновляют. Я знаю истории, когда беременность имитировалась. Уезжали «рожать» в деревню или в другой город, и возвращались с ребенком. Истинный транссексуал – человек, который проходит через все изменения, получает желаемое, меняет документы и живет совершенно нормальной жизнью.
— В случае женского транссексуализма (биологическая женщина хочет стать мужчиной) назначаются мужские гормоны андрогены. Это — инъекционные препараты тестостерона, вводимые в дозах, которые получают мужчины с дефицитом половых гормонов. В случае мужского транссексуализма (биологический мужчина хочет стать женщиной) подбираются дозы женских половых гормонов эстрогенов, при необходимости – присоединятся антиандрогенные препараты. Лекарственных препаратов на основе эстрогенов гораздо больше. Есть возможность выбора. Если тестостерон вводится только с помощью инъекций, то эстрогены применяются в виде гелей, таблеток, пластырей. Именно таблетки – самая популярная форма. В обоих случаях гормональный фон обязательно контролируется с помощью анализов на гормоны, общего анализа крови и др.
Заместительная гормональная терапия играет ключевую роль в адаптации тела транссексуалов MtF к тому полу, к какому они себя определяют. Терапия представляет собой прием гормонов, ориентированный на желаемое изменение вторичных половых признаков. Гормональные препараты принимаются оральным методом через таблетки, либо с помощью трансдермального пластыря.
Как правило, терапия включает в себя использование эстрогена – женского полового гормона, отвечающего за феминизацию человека и подавление производства тестостерона. Синтетическая форма эстрогена, предназначенная для искусственного введения в организм, называется этинилоэстрадиол. Его начинают принимать с минимальных дозировок, постепенно увеличивая их под контролем специалиста. Терапия может быть дополнена приемом анти-андрогенных препаратов – финастерида или ацетата ципротерона.
Цель гормональной терапии транссексуалов MtF – организация безопасной гендерной смены, связанной с желаемыми физическими и психологическими изменениями, а также подготовка к операции по смене пола. Наилучший эффект терапия достигает в случае приема гормонов в молодом возрасте – до 20 лет.
Результат терапии
Гормональная терапия дает ряд выраженных эффектов. Среди них значатся:
Изменение оволосения тела. При применении гормональной терапии транссексуалы MtF наблюдают уменьшение оволосения на лице и туловище. Это является обязательной составляющей феминизации. Эстрогены замедляют рост волос на туловище, делая их более тонкими и светлыми.
Формирование грудных желез. Развитие груди – желаемое изменение для транссексуалов. Обычно оно не заставляет себя ждать, под воздействием гормонов грудь может увеличиваться до размера, который будет на 1-2 меньше, чем у ближайших родственников женского пола. Молочные железы растут в первые два года приема препаратов, потом этот процесс останавливается. Стоит отметить, что далеко не все транссексуалы почувствовали на себе видимый рост груди, около 50% из них для достижения желаемого результата вынуждены воспользоваться дополнительной хирургической коррекцией груди.
Снижение репродуктивной способности и уменьшение выработки спермы. Понижается мужское половое влечение, теряется способность удерживать эрекцию. Предстательная железа и яички атрофируются, при отсутствии эрекции происходит уменьшение члена. Однако репродуктивная функция может возвратиться, если прием гормонов был прерван в начале курса. Следует помнить, что гормональная терапия не считается противозачаточным методом, потому что небольшое количество спермы остается в организме до удаления яичек. Наряду с этим наблюдается усиление женского сексуального влечения.
Уменьшение активности сальных и потовых желез. Эстроген и антиандрогены смягчают кожу, утончая ее верхний слой. Секреторная деятельность сальных желез снижается, кожа становится менее подвержена угревой сыпи и гнойничковым процессам. В ряде случаев кожа может стать сухой. Становятся более выраженными осязательные способности, кожа более подвержена царапинам и другим повреждениям. Если этот процесс затронул и слезные железы, то может появиться сухость в глазах, что причиняет дискомфорт обладателям линз.
Перестройка мышечной и жировой ткани. Жировая ткань перераспределяется в организме согласно «женскому типу» – перемещается к бедрам и животу. Общий объем мышечной массы снижается, это особенно заметно в верхней части тела.
Меняется запах тела. Кожа пахнет менее резко, запах меняется на более сладкий и мускусный.
Замедление обмена веществ. Употребление большого количества калорий, привычного для жизни до приема гормонов, ведет к увеличению веса, снижению энергичности и потребности в увеличении времени сна.
Психологические эффекты. Гормональная терапия делает психику транссексуала MtF устойчивей, ликвидируя проявления агрессии и депрессии. Происходит усиление внутренних эмоций. Ряд транссексуалов утверждали, что терапия повлияла на улучшение их памяти и общего интеллектуального фона.
Рекомендации
Гормональная терапия связана со значительными рисками. Чтобы минимизировать действие побочных эффектов, нужно подстраивать терапию под индивидуальные особенности каждого человека. Своевременная диагностика нежелательных побочных действий включает в себя:
Периодическую проверку (не реже раза в год) уровня гормонов в плазме крови
Биохимическое исследование крови
Мониторинг артериального давления
Людям, проходящим гормональную терапию, настоятельно рекомендуют отказаться от курения из-за увеличения риска тромбоза.
Как правило, терапия включает в себя использование эстрогена – женского полового гормона, отвечающего за феминизацию человека и подавление производства тестостерона. Синтетическая форма эстрогена, предназначенная для искусственного введения в организм, называется этинилоэстрадиол. Его начинают принимать с минимальных дозировок, постепенно увеличивая их под контролем специалиста. Терапия может быть дополнена приемом анти-андрогенных препаратов – финастерида или ацетата ципротерона.
Во время препубертатного периода действие гормонов почти не заметно (см. Conte, Grumbach, Kaplan и Reiter, 1980 г.). В период полового созревания гормоны начинают подчеркивать половые различия. Тестостерон и его сильный производный (или дериват) 5альфа-дигидротестостерон (ДГТ) отвечают за рост пениса и развитие вторичных половых признаков — волосяного покрова, более низкого голоса и более высокого среднего роста у мужчин по сравнению с женщинами. У девочек эстрогены вместе с прогестагенами отвечают за формирование груди и распределение жировых отложений преимущественно в области бедер; подкожно-жировые отложения делают очертания тела и кожу более мягкими. Кроме того, у женщин кожа обычно менее жирная, чем у мужчин — у мужчин это происходит из-за того, что на сальные железы влияют мужские половые гормоны.
Основополагающим при операции по перемене пола является максимально возможное приобретение половых характеристик другого пола. За исключением внутренних и внешних гениталий, эти характеристики зависят от биологических воздействий соответствующих половых стероидов. Поэтому (полу)синтетические половые стероиды являются обязательным инструментом при операциях по перемене пола. Применение кроссгендерной гормональной терапии (лечение гормонами противоположного пола) дает лучшие результаты (Hamburger, 1969 г.; Leavitt и др., 1980 г.).
«Двухгодичный тест в реальной жизни» (Money и Ambinder, 1978 г.) является основным в диагностико-терапевтическом подходе к лечению половой дисфории. Он позволяет как пациенту с половой дисфорией, так и психологу или врачу определить, поможет ли перемена пола снять груз половой дисфории. Облегчат ли восприятие себя, как человека, принадлежащего к другому полу, как в личной жизни, так и в обществе, появляющиеся физические изменения, связанные с терапией кроссгендерными гормонами.
Попытку вызвать кроссгендерные изменения у транссексуалов — обычно биологически нормально выраженных взрослых мужчин и женщин — можно разделить на два аспекта:
1. Ликвидация изначальных половых признаков.
2. Стимуляция появления половых признаков того пола, с которым пациент себя ассоциирует.
1. К сожалению, ликвидация изначальных половых признаков является неполной. Для транссексуалов мужчина-женщина не существует способов устранения предыдущего действия мужских половых гормонов на скелет. Более высокий рост, форма челюстей, размер и форма рук и ног, более узкий таз нельзя изменить, после достижения человеком окончательной половой зрелости. С другой стороны, относительно низкий рост у транссексуалов женщина-мужчина и более широкий таз также не изменятся посредством гормонального лечения.
2. В то время как у большинства транссексуалов женщина-мужчина полного и не вызывающего подозрения со стороны других развития мужских половых признаков можно добиться с помощью мужских половых гормонов, эффект гормонального лечения для «феминизации» транссексуалов мужчина-женщина может быть неудовлетворительными по объективным причинам — из-за трудностей в сокращении растительности на лице, а также увеличения груди.
Транссексуалы часто ожидают, а иногда даже требуют быстрых и полных перемен сразу же после начала гормональной терапии. Однако эффект действия кроссгендерных гормонов является ограниченным и проявляется постепенно. Перед началом гормональной терапии необходимо провести подробную беседу с объяснением возможных изменений и ограничений для каждого пациента, чтобы избежать несбыточных ожиданий. Далее в первой части мы опишем воздействие кроссгендерной гормональной терапии для транссексуалов мужчина-женщина и, во второй части — для транссексуалов женщина- мужчина.
КАКИЕ ГОРМОНЫ И В КАКОЙ ДОЗИРОВКЕ?
Для каждого из вышеупомянутых аспектов гормональной терапии существует большой перечень (полу)синтетических половых стероидов. В литературе нет твердо обоснованных данных о том, что одни гормональные препараты лучше, чем другие. Только в двух опубликованных исследованиях приводятся данные о достоинствах различных гормональных схем при лечении транссексуалов, однако результаты нельзя назвать полностью убедительными (Meyer и др., 1981 и 1986 гг.). Выбор гормональных препаратов при лечении транссексуалов зависит от их наличия (национальных нормативов, фармацевтического рынка), местных традиций, побочных действий, способов применения, стоимости и убеждений (в частности со стороны пациента и его/ее возрастной группы, но также и врача). Оптимальная дозировка данных препаратов до сих пор так и не установлена.
Первые результаты гормональной терапии проявляются уже через 6-8 недель (Futterweit, 1980 г.). Первыми проявлениями становится изменение голоса у транссексуалов женщина-мужчина и болезненность грудных узлов у транссексуалов мужчина-женщина. Затем изменения продолжаются на протяжении от 6 до 24 месяцев, а может и дольше (у транссексуалов женщина-мужчина, которых лечат мужскими гормонами, борода может вырасти даже через 4-5 лет).
КРОССГЕНДЕРНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТРАНССЕКСУАЛОВ МУЖЧИНА-ЖЕНЩИНА
Подавление мужских признаков
У транссексуалов мужчина-женщина подавление изначальных половых признаков может быть достигнуто с помощью соединений, которые прямо или косвенно дают антиандрогенный эффект. Выработка андрогенов (мужских гормонов) зависит от раздражения гипофизарного гормона — лютеинизирующего гормона (ЛГ), который в свою очередь раздражается гормоном гипоталамуса — гонадотропин-релизинг гормон (LHRH). Биологическое воздействие андрогенов пропорционально их взаимодействию с гормональными рецепторами в тканевых клетках тела. Нарушение любого из этих механизмов приведет к ухудшению биологического действия андрогенных гормонов. Некоторые из препаратов в этом отношении обладают двойственным действием.
1. Подавление гонадотропинов (гипофизарных гормонов), которые стимулируют выработку тестикулярных гормонов, можно достичь с помощью аналогов LHRH — трипторелина и лепрорелина. Но у них очень высокая цена, а основным побочным действием являются приливы, сходные с теми, какие бывают у женщин в постменопаузе. Сообщений об использовании этих препаратов для лечения транссексуалов нет. Также подавляют гонадотропины ципротерон ацетат, прогестагены и высокие дозировки эстрогенов. Прогестагены существуют в виде медроксипрогестерон ацетата (ProveraR) как парентеральный препарат (150 мг / 6 недель) или оральный препарат (5-10 мг в день). Вероятно, они также блокируют чувствительность андрогеновых рецепторов.
2. Нарушения выработки тестостерона или же его преобразование в сильный метаболит 5альфа-дигидротестостерон (ДГТ) можно достичь с помощью препаратов типа спиронолактон (AldactoneR). Финастерид является мощным 5альфа-редуктазным ингибитором, препятствующим превращению тестостерона в ДГТ и, таким образом, уменьшающим его биологическое действие.
3. Препараты, нарушающие рецепторное связывание андрогенов (или же в будущем пострецепторные механизмы), применяются весьма успешно. Ципротерон ацетат (AldactoneR), а также менее эффективный медроксипрогестерон ацетат также имеют антигонадотропическое действие. «Чистый» андрогенный нилутамид (AnandronR) и флутамид являются весьма сильными препаратами. Они меньше подходят для монотерапии, так как нарушением отрицательного обратного действия андрогенов они стимулируют выработку гонадотропина, и, как результат, выработку андрогенов. У спиронолактона также есть свойства блокировки рецепторов.
У всех вышеупомянутых лекарств есть побочные действия. Некоторым их них свойственно препятствовать биологическому действию андрогенов, такому как сокращение мышечной массы, силы и содержанию гемоглобина. Некоторые пациенты жалуются на потерю жизненной энергии, что ведет к депрессиям. Большая доля антиандрогена есть в ципротерон ацетат. Его побочные действия совпадают с вышеописанными. Альтернативным препаратом является спиронолактон. Результаты нескольких исследований показывают эффективность его применения при лечении транссексуалов и женщин с сильно развитым волосяным покровом. Он также оказывает гипотензивное действие, так как разрабатывался в качестве мочегонного средства.
У нас имеется ограниченный опыт применения нилутамида и антагонистов LHRH. Медроксипрогестерон ацетат широко применяется в США для лечения сексуальных преступников. Он также является весьма приемлемым препаратом с точки зрения небольших побочных действий и стоимости. Однако до сих пор не проводилось клинических исследований для установления наиболее подходящих антиандрогенных соединений для лечения транссексуалов.
Мы пытаемся уменьшить или прекратить антиандрогенную терапию последующей орхиэктомией (удалением яичек). Рост волос однозначно зависит от действия андрогенов, поэтому было бы логичным предположить, что антиандрогены становятся ненужными после орхиэктомии. Однако, хотя это и не подтверждено экспериментальными данными, пациенты утверждают, что даже после орхиэктомии рост волос можно подавить только с помощью антиандрогенов. Из-за того, что жизненный цикл волос на теле, руках и ногах гораздо короче, чем на лице, и из-за более высокой плотности волосяных фолликулов в области подбородка, рост волос под воздействием антиандрогенов не сокращается до косметически приемлемой степени. Требуются другие методы, например, депиляция с помощью электролиза. Молодым пациентам, у котороых борода незаметна, или тем, у кого ее нет или она не заметна в силу расового происхождения, для этой цели нет необходимости употреблять антиандрогены.
СТИМУЛЯЦИЯ ЖЕНСКИХ ПРИЗНАКОВ
Главными феминизирующими гормонами являются эстрогены. Они сами могут вызывать развитие наиболее типичных женских признаков, как видно в случае синдрома Тернера, когда яичники не вырабатывают гормоны. Второй половой стероид, вырабатываемый яичниками, это прогестерон. Его главная функция — подготовка слизистой оболочки матки к имплантации и сохранение беременности. Его феминизирующий эффект, возможно, ограничен, но влияние на ткани груди широко описано. Meyer и др. (1986 г.) не нашли никаких различий в грудных железах между пациентами мужчина-женщина, которые употребляли только эстрогены, и теми, которые употребляли и эстрогены, и прогестагены, однако это исследование не было проведено двойным слепым методом случайной выборки.
Было высказано предположение, что «не встречающее сопротивления действие эстрогенов» (со стороны прогестагенов) будет представлять собой фактор риска для возникновения злокачественной опухоли груди, и в поддержку этого есть эпидемиологические данные. С другой стороны, исследования потребителей оральных контрацептивов предполагают, что прогестагены играют свою роль в развитии рака груди, хотя оральные контрацептивы ассоциируются с уменьшенным его риском. Сообщается о трех случаях возникновения злокачественной опухоли груди у пациентов-транссексуалов мужчина-женщина, но делать статистически надежные выводы о степени риска сложно, так как общее число употребляющих их неизвестно, а также нет данных о том, какие эстрогены и на протяжении какого времени принимались этими пациентами. Известно, что злокачественная опухоль груди не наблюдалась у пациентов-мужчин со злокачественной опухолью простаты, принимавших большие дозы эстрогенов, но период наблюдения, возможно, был слишком коротким из-за летальных исходов. Транссексуалам мужчина-женщина необходимо говорить об этом факторе риска. Как и женщинам, им необходимо напоминать о самопроверке их груди. Во время медицинских осмотров грудь необходимо прощупывать, и если результаты пальпации вызывают подозрения, необходимо провести маммографию и последующую биопсию. Тот факт, что транссексуалы часто пользуются грудными имплантатами, может создать помехи для физической (само) проверки груди. В нашем случае при наблюдении за 500 трансексуалами мужчина-женщина, получившими гормональную терапию (с последующим наблюдением в течение 0-20 лет, средний период 6,5 лет), не было ни одного случая злокачественной опухоли груди.
Если говорить о действиях эстрогена, то самого лучшего эстрогена не существует. Выбор зависит, в основном, от доступности, цены и предпочтений пациента. Тщательных клинических исследований побочных действий контролируемого плацебо с различными эстрогенами, не существует. Химическая формула и способ применения ведут к значительным различиям в характеристиках эстрогенных препаратов. Все оральные эстрогены сначала проходят через печень после всасывания в желудок и оказывают влияние на обмен веществ в печени, о чем свидетельствует их влияние на липиды, фактор свертывания крови и химозин. Метаболизация эстрогена в печени также имеет отношение к его химической формуле. Этинилэстрадиол метаболизируется медленно, а 17бета-эстрадиол распадается довольно быстро, что объясняет разницу в их ежедневной дозировке в 10-20 раз. Употребление сопутствующих препаратов (противоэпилептических) может вызвать более быстрый метаболизм эстрогенов.
1. Этинилэстрадиол (LynoralR) является наиболее сильным эстрогенным препаратом. Это — химическая модификация 17бета-эстрадиола, главного эстрогена тела, и он медленно подвергается метаболизации печенью, но оказывает большое влияние на другие метаболические процессы в печени. Он очень дешев, легко доступен в любой стране мира и часто используется трансексуалами мужчина-женщина, потому что его можно взять у подруг-женщин или же без рецепта во многих странах, где он продается как оральный контрацептив (часто соединенный с прогестагенами). В данном исследовании эстрадиола его количество не измерялось, но полученная с его помощью блокировка действия гонадотропинов предполагает его употребление.
2. «Натуральные» эстрогены, которые являются не натуральными, а метаболизированными эстрогенами других видов (моча беременной кобылы), более точно называют конъюгированными эстрогенами (PremarinR и другие марки). Они подвергаются сильной метаболизации при первом проходе через печень. Говорят, что у них меньше побочных действий, чем у других эстрогенов. Однако соответствующих научных данных, подтверждающих эти слова, очень мало, и при исследовании вторичной профилактики инфаркта миокарда у мужчин прием конъюгированных эстрогенов четко ассоциировался с увеличением риска тромбоза. Как ни странно, но низкие его дозы сокращают риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе.
3. 17бета-эстрадиол (или же просто эстрадиол) является самой сильной из трех форм естественных эстрогенов, производимых человеческим телом. Он производится синтетическим путем и может применяться орально (ProgynovaK, EstrofemR, ZumenonR), так как он в основном подвергается метаболизации при первом прохождении через печень, внутримышечно или же чрезкожно (Estraderm TI’SR, причем участки кожи нужно менять два раза в неделю). Именно последняя форма его применения является наиболее перспективной, так как не вызывает большего количества побочных действий, связанных с применением эстрогена.
Однако его эффективность при кроссгендерной гормональной терапии полностью еще не определена. У значительного числа пациентов (± 10%) имеются проблемы с кожей в местах наложения повязок, а его липкость может создать проблемы для пациентов с повышенным потоотделением или в жарком климате. Другим препятствием является его цена ($1 в день) — это самая дорогая эстрогенная терапия.
4. Эстирол (Synapause E3R, OvestinR, 2-6 мг в день орально) является менее сильным естественным эстрогеном, который применяется женщинами в постменопаузе для лечения атрофических вагинитов и проблем мочеиспускания. При кроссгендерной гормональной терапии высокая дозировка необходима, и эстирол не имеет преимуществ перед эстрадиолом по этим показаниям.
DepotR внутримышечно в неделю, что иногда давало серьезные побочные действия (Gooren, Assies, Asscheman, de Slegte & van Kessel, 1988 г.). В случае с оральным применением злоупотребления также встречаются, но дозировки не бывают столь экстремальными.
После операции по перемене пола мы пытаемся снизить дозировку до такого уровня, который не дает клинических симптомов дефицита половых гормонов, но не ниже минимума, защищающего от остеопороза. Для лечения пациентов после операции применяются все виды терапии по замещению эстрогенов в зависимости от предпочтения пациентов и отсутствия клинических симптомов дефицита эстрогенов или побочных действий. Практически это лечение совпадает с лечением эстрогенами женщин в постменопаузе, но есть и некоторые преимущества: нет необходимости в прогестагенах и нет риска эндометриального рака.
3. Препараты, нарушающие рецепторное связывание андрогенов (или же в будущем пострецепторные механизмы), применяются весьма успешно. Ципротерон ацетат (AldactoneR), а также менее эффективный медроксипрогестерон ацетат также имеют антигонадотропическое действие. «Чистый» андрогенный нилутамид (AnandronR) и флутамид являются весьма сильными препаратами. Они меньше подходят для монотерапии, так как нарушением отрицательного обратного действия андрогенов они стимулируют выработку гонадотропина, и, как результат, выработку андрогенов. У спиронолактона также есть свойства блокировки рецепторов.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.