Прободная (перфоративная) язва желудка: симптомы и лечение

Доброго времени, многим будет интересно разобраться в своем здоровье и близких, и поведую Вам свой опыт, и поговорим мы о Прободная язва желудка; причины, симптомы и лечение. Скорее всего какие-то детали могут отличаться, как это было с Вами. Внимание, что всегда нужно консультироваться у узкопрофильных специалистов и не заниматься самолечением. Естественно на самые простые вопросы, можно быстро найти ответ и продиагностировать себя. Пишите свои вопросы/пожелания в комменты, совместными усилиями улучшим и дополним качество предоставляемого материала.

Стадия болевого шока

В этот период больной ощущает острую боль в области живота. Пациенты сравнивают ее с ударом кинжала: это резкая, сильная и острая боль. В это время может возникнуть рвота, больному тяжело вставать, кожа его бледна и может выступать холодный пот.

Дыхание учащенное и поверхностное, при глубоком вдохе возникает боль, артериальное давление понижено, но пульс остается в рамках нормы: 73-80 ударов в минуту. При прободной язве двенадцатиперстной кишки мышцы живота напряжены, поэтому ощупывание затруднено.

Диета

После операции при прободной язве диета основана на ограниченном потреблении соли, жидкости и простых углеводов (сахар, шоколад, выпечка и т.д.). На 2-ые сутки после оперативного вмешательства дают минеральную воду, некрепкий чай и фруктовый кисель с небольшим количеством сахара.

Через 10 дней после операции пациенту начинают давать картофель в виде пюре, а также вареную тыкву и морковь. Вся пища должна быть мягкой, не острой, не соленой, не жирной. Хлеб разрешается добавлять в меню лишь через месяц.

  • Суточное количество приёмов пищи до 6 раз, небольшими порциями.
  • Все принимаемые продукты должны быть пюреобразными, либо полужидкими.
  • Готовить пищу следует на пару или отваривать
  • Соль следует принимать в ограниченном количестве
  • Также следует ограничить приём простых углеводов (сахар, шоколад, выпечка) и жидкости.

В целом после операции при прободной язве необходимо соблюдать особую диету в течение 3 – 6 месяцев.

Причины возникновения

Почему развивается прободная язва желудка, и что это такое? Прободная язва – это не самостоятельное заболевание, а осложнение язвы желудка. Прободение – это по сути появление сквозного отверстия в стенке желудка и истечение содержимого желудка в брюшную полость больного и его части.

Данное явление очень опасно само по себе, происходит достаточно большое количество летальных исходов в тех случаях, когда диагностика заболевания была проведена слишком поздно, или же в том случае, когда больной проигнорировал простые правила лечения и восстановления после операции.

Прободению стенки органа способствуют определенные факторы :

  • отсутствие лечения обострения язвы;
  • грубые нарушения диеты;
  • сильное переедание;
  • частые стрессовые ситуации, постоянное умственное и психическое напряжение;
  • тяжелые физические нагрузки и повышение давления внутри брюшной полости;
  • длительный прием глюкокортикостероидов и препаратов салициловой кислоты.

Как можно заметить, причины развития этого заболевания можно легко предотвратить, если внимательно относиться к своему здоровью.

Прободная язва желудка: операция

Лечение прободной язвы желудка только хирургическое, причем операцию необходимо провести в максимально ранние сроки, потому что в третьем периоде заболевания она может оказаться уже бессмысленной.

Общий выбор операционного пособия зависит от:

  • Времени, прошедшего от начала заболевания.
  • Свойств язвы (происхождение, локализация).
  • Выраженность явлений перитонита и его распространённости.
  • Возраста больного и наличия у него тяжёлой сопутствующей патологии.
  • Технических возможностей стационара и навыков врачебной бригады.

Операция при прободной язве желудка в большинстве случаев осуществляется посредством классической лапаротомии (рассечения передней брюшной стенки). Это определяется необходимостью проведения тщательной ревизии органов брюшной полости. Иногда возможно проведение ушивания небольших перфораций, применяя метод лапароскопии (через прокол брюшной стенки).

  • усиление имеющихся у пациента болей;
  • озноб;
  • тошнота;
  • «беспричинная» рвота;
  • сухость во рту.

Лечение прободной язвы желудка

Прободение язвы – прямое показание к операции.

Чаще всего (в 94 % случаев [4] ) язву ушивают, то есть накладывают шов, который снаружи (со стороны брюшной полости) прикрывают участком сальника. Но в некоторых ситуациях такая тактика противопоказана:

  • если ушиваемые ткани изменили структуру и нити их прорезают;
  • при пенетрирующих язвах;
  • при гигантской прободной язве;
  • при хронической язве с плотными рубцовыми краями (каллезной язве);
  • при подозрении на озлокачествление.

В 2–11 % случаев язву приходится иссекать. То есть удалять вместе с измененными краями и потом ушивать по относительно здоровым тканям. Показания к иссечению язвы:

  • невозможность ушить;
  • подозрение на рак – в этом случае иссеченные участки отправляют на гистологическое исследование (изучение строения тканей под микроскопом);
  • при сочетании прободения и кровотечения на передней или задней стенке желудка.

Если язва гигантская или ткани вокруг неё настолько изменены, что швы прорезают стенку желудка, рекомендуют резекцию – удаление части органа.

Если язва меньше 5 мм в диаметре и расположена на передней стенке желудка, теоретически есть возможность ушить ее лапароскопически, не делая большого разреза. На практике для этого нужно специальное оборудование и врачи, прошедшие специальное обучение. Тем не менее, количество подобных операций неуклонно растет.

Консервативное лечение прободной язвы допускается только если пациент категорически отказывается от операции, невзирая на последствия, или его общее состояние настолько нестабильно, что высок риск не перенести хирургическое вмешательство.

В этом случае в полость желудка вводят зонд, через который постоянно откачивают желудочное содержимое. Пациента обезболивают, вводят антибиотики и препараты, снижающие желудочную секрецию.

Рекомендуем прочесть:  Пинетки вязаные спицами для маленьких красивые схемы

После операции обязательно назначают противоязвенную терапию в полном объеме, в том числе гастропротекторы (ребамипид), которые ускоряют заживление слизистой оболочки и увеличивают эффективность эрадикации (уничтожения) хеликобактерии.

Если после прободения язвы развился распространенный перитонит, пациента переводят в хирургическую реанимацию для лечения этого осложнения.

В течение месяца после оперативного лечения прободной язвы больной должен соблюдать стол №1. На это время запрещены физические нагрузки.

Диагностика прободной язвы желудка

Заподозрить прободение язвы позволяет типичный характер боли и поведение пациента. Во время осмотра врач может обнаружить доскообразное напряжение передней брюшной стенки и перитонеальные симптомы – признаки раздражения брюшины. Болезненность живота определяется не только при пальпации (прощупывании), но и перкуссии (простукивании). Выслушивая область живота, можно обнаружить звук трения брюшины и «металлический» или «серебристый» шум на вдохе, вызванный пузырьками газа, попадающими в брюшную полость из желудка.

Клинические рекомендации предлагают провести экстренное КТ для точной диагностики. Исследование позволяет увидеть газ и свободную жидкость в брюшной полости, утолщение стенки желудка в области язвы, само место перфорации. Но в реальности это возможно лишь в некоторых крупных больницах больших городов. Поэтому гораздо чаще перфорацию язвы диагностируют с помощью УЗИ брюшной полости и фиброгастроскопии (эндоскопии желудка).

Если и это невозможно, наличие воздуха в брюшной полости можно определить при рентгенографии.

В сомнительных случаях окончательно подтвердить прободную язву позволяет диагностическая лапароскопия (если, конечно, такое оборудование есть в больнице).

Прободная или перфоративная язва желудка – крайне опасное для жизни состояние, при котором необходима экстренная операция. Мужчины страдают от нее в 2 раза чаще женщин, но за последние 10 лет ситуация поменялась – количество пациенток с прободной язвой выросло втрое. Несмотря на то, что в целом заболеваемость этой патологией постоянно снижается [1] .

Причины прободной язвы желудка

Прободение язвы – осложнение язвенной болезни, которая возникает под влиянием бактерии Helicobacter Pylori (хеликобактерии, хеликобактер пилори). Продукты жизнедеятельности бактерии нарушают баланс между защитными механизмами организма и агрессивной средой внутри желудка, из-за чего на поверхности слизистой появляется язва.

Долго существующая на одном месте язва постепенно «разъедает» стенку органа, становясь все глубже, пока не «продырявит» её полностью. Такое состояние развивается, по разным данным, у 2–10 % пациентов с язвой желудка [2] .

Многие практикующие врачи считают, что прободение язвы – это свидетельство крайне безответственного отношения человека к своему здоровью, потому что в наше время – когда известны все причины язвы желудка и разработаны эффективные методы её лечения – нужно ещё умудриться довести ситуацию до такого смертельного осложнения.

По статистике, прободение становится первым симптомом язвы в 12% случаев [3] . Такие «немые» язвы бывают у молодых мужчин.

[1] Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов, 2016.

Симптомы прободной язвы

Прободная язва проявляет себя внезапной острой и сильной, так называемой кинжальной болью в эпигастрии. Боль иррадиирует в левую часть живота, надключичную область, лопатку и левое плечо. Для прободной язвы двенадцатиперстной кишки характерна локализация боли в правом подреберье, затем распространяющейся на весь живот. При перфорации язвы желудка перитонит развивается быстрее, поскольку дополнительным агрессивным фактором содержимого, излившегося в брюшную полость, выступает желудочный сок. Интенсивная боль заставляет пациента принять вынужденное положение – лежа на боку с поджатыми ногами (поза эмбриона). Отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот, снижение артериального давления, учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ), заостряются черты лица. Мышцы передней брюшной стенки напряжены (этот симптом обычно отсутствует у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, у ослабленных пациентов и у страдающих ожирением), мягкая пальпация усугубляет болевые ощущения. Живот в процессе дыхания не участвует. В брюшной полости обнаруживается свободный газ, что определяется при простукивании (перкуссии) нижнего края реберных дуг.

В стадию бактериального перитонита процесс переходит примерно через 6 часов от начала болевого приступа. Интенсивность симптомов прободной язвы в этот период уменьшается, однако нарастают признаки интоксикации. Давление снижается еще больше, отмечается тахикардия, может подняться температура тела. Признаки присутствия свободного газа в брюшной полости становятся более явными.

Если не оказана медицинская помощь, примерно через 12 часов после прободения язвы начинается стадия тяжелого абдоминального сепсиса. Общее состояние при этом резко ухудшается, становятся ярко выраженными признаки интоксикации. У больного наблюдается сильная рвота, приводящая к обезвоживанию организма, сухость кожных покровов, подъем температуры тела вначале до фебрильных значений, затем ее снижение, пониженное кровяное давление, нарастание тахикардии, увеличение живота, олиго- или анурия. Пациент становится вялым, апатичным, контакту доступен ограниченно, позже наступает коматозное состояние.

При прободении язвы в головку поджелудочной железы отмечается сильное кишечное кровотечение и рвота кровью. Атипичное прободение язвы в толщу большого или малого сальника сопровождается умеренной болью в животе без четкой локализации, мышечное напряжение при этом выражено не столь резко, как при типичной форме патологии.

Диагностика

Диагностика прободной язвы основывается на данных, полученных при объективном осмотре, сборе жалоб и анамнеза, а также в результате инструментально-лабораторного обследования, в которое включаются:

  • рентгенография (определяется наличие свободного газа в брюшной полости);
  • ультразвуковое исследование брюшной полости;
  • электрокардиография;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • диагностическая лапароскопия.

Необходима дифференциальная диагностика с прободением опухоли желудка, абдоминальной формой инфаркта миокарда, флегмоной желудка, острым панкреатитом, острым аппендицитом, острым нарушением мезентериального кровообращения, разрывом аневризмы брюшной аорты, плевритом и пр. Точная дифференциальная диагностика может быть проведена только в первые часы после пенетрации язвы. В последующем клиническая картина заболевания сглаживается, так как преобладающими становятся признаки перитонита.

Вы нашли ответ на свой вопрос?
Да, спасибо за информацию.
74.51%
Еще нет, почитаю.
18.63%
Да, но проконсультируюсь со специалистом.
6.86%
Проголосовало: 102

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни.

Прогноз

Прободная язва является жизнеугрожающим состоянием, примерно в 8% случаев завершающимся летальным исходом даже при условии своевременной диагностики и вовремя проведенного хирургического лечения. Рецидивы при этом отмечаются менее чем в 2% случаев. При проведении хирургического вмешательства через 12 часов от момента дебюта заболевания и позже послеоперационная летальность увеличивается до 20–40%. Лечение прободной язвы на стадии разлитого перитонита часто является запоздалым и не имеет положительного эффекта.

Рекомендуем прочесть:  Подготовка к УЗИ брюшной полости: что можно есть и пить перед исследованием, правила и диета

Прободная язва – тяжелое осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, когда в месте язвы образуется сквозное отверстие, через которое содержимое попадает в брюшную полость и приводит к развитию перитонита. Чаще всего прободение происходит в начальных отделах двенадцатиперстной кишки и в дистальном отделе желудка. Помимо прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки подобные осложнения встречаются при локализации язв в пищеводе, тонком и толстом кишечнике, однако случается это крайне редко.

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни. Язвенной болезнью и ее осложнениями страдают люди любого возраста и пола, однако в большей степени ей подвержены мужчины 20–40 лет.

В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Признаки и стадии прободения

Прободение желудочной стенки характеризуется яркой клинической картиной. Основной симптом — жгучая боль в животе, «кинжальная». Больные описывают свои ощущения как от «проглоченной кипящей смолы». Дискомфорт настолько интенсивен, что больной не может двигаться, пытается принять такое положение, чтобы хоть как-то облегчить состояние. Болевой шок может спровоцировать рвоту, помутнение сознания, вызвать головокружение, интенсивную тошноту. Пятая часть больных отмечают усиление болей в эпигастральной зоне за несколько дней до приступа.

Меняется и внешний вид больного. Кожные покровы становятся бледными, а губы — цианотичными (синеватыми). Тело покрывается холодной испариной, черты лица заостряются, глаза западают. Все больные отмечают ощущение сухости во рту. Язык и губы покрываются сероватым налетом. У большинства больных падает давление, отмечается урежение пульса, поверхностное дыхание.

Особенности проявлений зависят от стадии прободной язвы и направления перфорации. По клинической картине и степени распространения воспалительного процесса врачи выделяют 3 периода желудочного прободения.

Особые симптомы язвы

Необычная клиническая картина может разворачиваться, если язва открылась в кардиальном отделе желудка. В таком случае желудочное содержимое истекает в забрюшинную клетчатку, вызывает ее воспаление. Процесс сопровождается активным выделением газа, из-за чего подкожная жировая клетчатка в районе грудной клетки вздувается. При надавливании на выпуклые места ладонями возникает характерное ощущение и звук, похожие на «снежный хруст в морозную погоду».

Язва может перфорировать в другие внутренние органы. Чаще всего это наблюдается при язве ДПК, открывающейся в поджелудочную железу. В таком случае возникает массивное внутреннее кровотечение, пациент страдает от сильных болей, поноса и неукротимой рвоты с кровью.

Если язва открылась в малый или большой сальники (которые прилегают к желудку) перфорация может частично или полностью прикрываться. В данном случае возможна стертая клиническая картина, затрудняющая процесс диагностики и способная в дальнейшем перейти в необратимые осложнения.

Как выявляют прободную язву

Диагностика открывшейся язвы начинается с опроса и осмотра больного, определения уровня артериального давления, температуры тела, подсчета пульса. Наличие признаков гастрита или язвенной болезни в анамнезе значительно сужает спектр дифференциальных диагнозов.

Далее врач ощупывает живот (определяется болезненность, напряжение брюшной стенки, острая реакция на давление), проводит перкуторное обследование (постукивает пальцами по животу в районе нижних ребер, грудной клетки). Такие меры необходимы для определения скопления газов в брюшной полости. Характерным признаком прободения считается исчезновение «печеночной тупости» (глухого звука при перкуссии) и наличие высокого тимпанита (пустого звука) в этой области.

Далее проводят лабораторную диагностику — общий и биохимический анализы крови, которые помогают установить наличие и интенсивность воспалительного процесса, нарушение кислотного баланса, отличить язву от заболеваний пищеварительных желез. Максимально информативными считаются аппаратные способы диагностики:

p, blockquote 30,0,0,0,0 —>

  • ЭКГ — по результатам оценивают состояние сердца и отличают язву от инфаркта с абдоминальной клинической картиной;
  • обзорная рентгенография — информативна в 80% случаев, отражает наличие свободного воздуха в брюшной полости, основной метод диагностики прободной язвы (из-за точности и быстроты проведения);
  • гастроэзофагодуоденоскопия — проводится при сомнениях с постановкой диагноза, что сопровождает атипичное прободение, во время процедуры осматривают состояние слизистых оболочек, нагнетают газ в желудок — при этом расправляются его стенки, что дает возможность полноценно их осмотреть (при прободении газ выходит в брюшную полость), при необходимости процедуру сочетают с рентгенографией;
  • лапароскопическое обследование — инвазивный метод диагностики, который применяется редко ввиду высокого риска осложнений и большого количества ограничений, используется также при сомнительной клинической картине или малой информативности других способов диагностики.

Если позволяет техническая база клиники, диагностику начинают с компьютерной томографии. Метод информативен в 98% случаев, отражает наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости, зоны гипертрофии стенок желудка, точное местоположение и диаметр язвы. Согласно нормам, в условиях поликлиники в течение 2 часов после поступления больного должен быть поставлен точный диагноз и принято решение об операции.

Консервативная терапия

В некоторых странах ранее и сейчас в особых случаях (радикальный отказ больного от операции либо слишком тяжелое его состояние) используется консервативное лечение по методу Тейлора. Оно включает:

p, blockquote 36,0,0,1,0 —>

  • введение в желудок гастроназального зонда, через который извлекают желудочное содержимое и постоянно дренируют полость в течение нескольких суток;
  • прикладывание сухого холода к эпигастральной области;
  • мощную антибиотикотерапию на протяжении 10 и более дней;
  • парентеральное введение препаратов для дезинтоксикации, питания, восстановления кислотно-щелочного баланса и коррекции состояния больного.
Рекомендуем прочесть:  Калорийность Цветная капуста. Химический состав и пищевая ценность.

Эффективность такого лечения контролируют с помощью введения контрастного раствора через зонд (во время рентгенографии регистрируется его вытекание из полости желудка, или, наоборот, — отсутствие «утечек»). Метод Тейлора не популярен из-за высоких показателей летальности и опасных для жизни осложнений среди больных, лечившихся таким образом.

Меняется и внешний вид больного. Кожные покровы становятся бледными, а губы — цианотичными (синеватыми). Тело покрывается холодной испариной, черты лица заостряются, глаза западают. Все больные отмечают ощущение сухости во рту. Язык и губы покрываются сероватым налетом. У большинства больных падает давление, отмечается урежение пульса, поверхностное дыхание.

Оперативное вмешательство

Операция по удалению последствий прободения язвы – единственный результативный метод. Перед началом проводят тщательную подготовку. Пациенту вводят зонд, очищают от содержимого перфорированный желудок. Проводят катетеризацию мочевого пузыря и подготовку к работе операционного поля.

Для осуществления хирургического вмешательства больному даётся общий наркоз. В некоторых случаях с учётом состояния здоровья пациента может применяться эпидуральная анестезия. Местное обезболивание при прободной язве желудка применяется в исключительных случаях.

Наиболее частым доступом является срединная лапаротомия. Выполняется разрез брюшной стенки, хирург оценивает состояние брюшной полости, обнаруживает локализацию прободения. При невозможности определить визуально, проводится пальпаторное исследование. Необходимо помнить, что могла произойти перфорация в ряде мест одновременно.

Брюшная полость очищается от вытекшего содержимого и образовавшегося экссудата, проводится непременная санация и дезинфекция с применением антисептического раствора.

Характер оперативного лечения прободной язвы желудка определяется, исходя из состояния пациента, сложности заболевания, степени поражения. Операция может быть радикальной и паллиативной.

Клиника и течение

Провоцируют развитие клиники прободения переедание, нарушение диеты, приём алкоголя. Симптомы, характерные для прободной язвы желудка, находятся в зависимости от стадии развития процесса.

Периоды протекания прободной язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки соответствуют периодам перитонита, имеют отличительные особенности, патогномоничные клинические признаки:

  • Стадия абдоминального шока продолжается до шести часов.
  • Период мнимого благополучия либо развития фибринозно-серозного перитонита продолжается от 6 до 12 часов.
  • Стадия разлитого перитонита, тяжёлого септического шока констатируется спустя двенадцать часов с момента прободения язвы.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки относится к тяжёлым осложнениям на стадиях обострения язвенной болезни желудка, часто приводящим к появлению обширного перитонита.

Язвы, которые образуются в желудке либо двенадцатиперстной кишке, весьма часто подвержены перфорации у пациентов мужского пола, язвенный анамнез которых не превышает трёх лет. Обычно перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки чаще наблюдается в осенне-зимнем периоде. Патогенез заболевания, его закономерность обусловлены обострением в межсезонные месяцы язвенной болезни желудка. Частота прободений язвы напрямую зависит от неблагоприятного эмоционального фона и нездорового питания, во время всевозможных катастроф и кризисов уровень стремительно возрастает.

Перфорации подвержены пациенты любого возраста. Описаны случаи развития прободения язвы у десятилетних детей и в возрасте старше 80. Наиболее часто этому заболеванию подвержены мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Молодые пациенты подвержены прободению язвы кишечника, пожилые – язвы желудка.

В 10% всех клинических случаев перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки влечёт кровотечение. Оно развивается не из места перфорации, поскольку в области перфорации сосуды облитерируются и развивается некроз стенки желудка. Кровь начинает изливаться из язвы, расположенной зеркально на противоположной стенке, язва получается сквозной. Обычно в двенадцатиперстной кишке зеркальная язва прорастает в область поджелудочной железы.

Первый период

Клинически указанная стадия прободной язвы желудка характеризуется внезапным развитием интенсивной боли в эпигастрии. Пациенты характеризуют ощущения, как удар ножом:

  • Вначале боль начинает беспокоить человека в верхних этажах брюшной полости. При прободении кишечной язвы локализация боли находится справа.
  • Боль быстро разливается первоначально по правой стороне живота, потом охватывает полностью.
  • Характерной иррадиацией становится правое плечо, лопаточная область, область над правой ключицей. Симптоматика связана с раздражением ветвей диафрагмального нерва.

Достоверный клинический признак прободной язвы желудка – весьма сильное напряжение мускулатуры живота, называемое доскообразное. Мышечный дефанс носит тонический характер. Если пациент имеет астеническое телосложение, прямые мышцы живота похожи на продольные валики, которые рельефно вырисовываются на передней брюшной стенке. Между валиками имеется углубление – формируется так называемый «ладьевидный» живот. У людей пожилого возраста вследствие дряблости и снижения тонуса тканей, выраженного мышечного напряжения не отмечается. Схожее явление касается резко ослабленных истощённых пациентов.

Напряжение мышц живота охватывает с верхних отделов, одновременно с болью. Поскольку жидкость из желудка изливается, спускаясь в нижние отделы живота, последует боль и мускульное напряжение. Даже при разлитых формах поражения наиболее сильная боль появляется в месте первичного возникновения.

Характерным признаком, отличающим прободение язвы желудка, становится скопление в полости живота газа, который обусловливает исчезновение тупости при перкуссии печени. Если в брюшной полости развивается большое количество спаек, симптом не выражен.

Характерно отсутствие перистальтических звуков в желудке либо кишечнике.

При ректальном, вагинальном исследовании может обнаруживаться резкая болезненность.

Ушивание перфоративной язвы желудка более эффективно в молодом либо среднем возрасте, когда прободная язва желудка обусловлена стрессовыми расстройствами. Часто после ушивания развиваются рецидивы. При хронизации язвы желудка лучшим методом лечения будет резекция желудка. После операции брюшную полость санируют и устанавливают дренаж.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.

Оцените статью
Все о здоровье и методах их лечения